Ajmaline: Công dụng chống loạn nhịp tim hỗ trợ chẩn đoán và liều dùng

Ajmaline là một loại thuốc chống loạn nhịp tim, được sử dụng để điều trị các rối loạn nhịp tim nhanh trên thất và nhịp nhanh thất. Thuốc hoạt động bằng cách ngăn chặn dòng ion natri nhanh vào tế bào cơ tim, giúp làm chậm tốc độ khử cực và giảm tần số kích thích. Ajmaline được chỉ định cho các trường hợp như nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ cấp tính và hỗ trợ chẩn đoán hội chứng Wolff-Parkinson-White.

Tổng quan về Ajmaline

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

• Ajmaline

Loại thuốc

• Thuốc chống loạn nhịp tim.

Dạng thuốc và hàm lượng

• Dung dịch tiêm: 50 mg/10 ml.

Chỉ định Ajmaline

Chỉ định

• Ajmaline được khuyến nghị sử dụng trong các trường hợp sau:
• Điều trị các rối loạn nhịp tim nhanh trên thất có biểu hiện lâm sàng đòi hỏi can thiệp, bao gồm: nhịp nhanh do cơ chế vào lại tại nút AV; nhịp nhanh trên thất liên quan đến hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW); và rung nhĩ cấp tính kịch phát.
• Nhịp nhanh thất gây ra triệu chứng nghiêm trọng khi các chuyên gia y tế xác định tình trạng này có khả năng đe dọa tính mạng.
• Hỗ trợ chẩn đoán phân biệt hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW), thông qua xét nghiệm Ajmaline.

Dược lực học

Dược lực học

• Ajmaline ngăn chặn dòng ion natri nhanh đi vào tế bào cơ tim, từ đó làm chậm tốc độ khử cực trong giai đoạn 0 của điện thế hoạt động.
• Kết quả là, tần số kích thích ở cả tâm nhĩ và tâm thất đều giảm.
• Thuốc kéo dài thời gian của điện thế hoạt động và thời gian trơ tại các tế bào cơ tâm nhĩ và tâm thất.
• Bằng cách kéo dài quá trình khử cực tâm trương ở pha 4 của điện thế hoạt động trong các tế bào Purkinje, Ajmaline giúp ngăn chặn sự phát sinh các xung kích thích tự động.
• Theo phân loại Vaughan-Williams, Ajmaline được xếp vào nhóm I các thuốc chống loạn nhịp.
• Khi dùng ở liều điều trị, điện tâm đồ có thể cho thấy sự kéo dài các khoảng PQ, QRS và QT, đây là dấu hiệu của sự ức chế dẫn truyền xung điện.
• Hiệu ứng ức chế này đặc biệt đáng chú ý trong hệ thống His-Purkinje, được phản ánh qua sự thay đổi thời gian HV.
• Ngoài ra, Ajmaline còn thể hiện tác động co bóp âm tính lên cơ tim.

Dược động học

Hấp thu

• Ajmaline là một dẫn xuất indoline bậc ba, có giá trị pKa là 8,3.
• Dữ liệu dược động học ở người cho thấy sinh khả dụng của ajmaline khi dùng đường uống là thấp.
• Có bằng chứng cho thấy nồng độ thuốc trong huyết thanh ở bệnh nhân suy gan giảm sau điều trị bằng phenobarbital, nhưng suy thận không ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ này.

Phân bố

• Sau khi tiêm tĩnh mạch, nồng độ ajmaline trong huyết tương giảm nhanh chóng trong vòng 5 phút.
• Tiếp đó, nồng độ thuốc tiếp tục giảm với tốc độ chậm hơn.
• Khi truyền tĩnh mạch 50 mg ajmaline trong 5 phút, thời gian bán thải được xác định là 6 phút cho giai đoạn phân phối và 95 phút cho giai đoạn thải trừ.
• Thể tích phân bố của thuốc xấp xỉ 3 L/kg trọng lượng cơ thể, với 75% ajmaline liên kết với protein huyết tương, chủ yếu là α1-acid glycoprotein.
• Thuốc tích lũy ở gan, tim và phổi, trong khi nồng độ ban đầu trong não thấp hơn so với trong máu.
• Việc truyền ajmaline liên tục cho thấy mối quan hệ tuyến tính giữa liều lượng và nồng độ trong huyết tương.
• Mối quan hệ này được duy trì cho đến liều 40 mg/giờ.
• Sau khi truyền ajmaline liên tục với liều 10–50 mg/giờ, nồng độ điều trị trong huyết tương đạt mức 0,4–20 μg/mL.

Chuyển hóa

• Trong số các chất chuyển hóa đã được mô tả, ajmaline-N-oxid dường như vẫn giữ tác dụng chống loạn nhịp.
• Các thử nghiệm trên động vật chỉ ra rằng chất chuyển hóa này đóng góp khoảng 10% vào tổng tác dụng chống loạn nhịp của ajmaline.

Thải trừ

• Phần lớn ajmaline được thải trừ qua gan, và chỉ 5% thuốc được bài tiết dưới dạng không đổi qua nước tiểu.
• Quá trình phân hủy chính của thuốc diễn ra thông qua phản ứng monohydroxyl hóa trên vòng benzen.

Tương tác thuốc Ajmaline

Tương tác với các thuốc khác

• Khi ajmaline được sử dụng đồng thời với các thuốc chống loạn nhịp khác, thuốc chẹn beta giao cảm, hoặc thuốc đối kháng calci, có thể gây ra tác dụng ức chế lên quá trình dẫn truyền nhĩ thất (AV), dẫn truyền trong tâm nhĩ và tâm thất, cũng như giảm lực co bóp cơ tim.
• Việc kết hợp ajmaline với các thuốc chống loạn nhịp có cơ chế tác dụng tương tự (thuộc nhóm Ia và Ic theo phân loại Vaughan Williams) cần được tránh.
• Ajmaline có khả năng làm trầm trọng thêm các rối loạn dẫn truyền tim do glycoside gây ra, với mức độ ảnh hưởng phụ thuộc vào liều lượng.
• Dùng ajmaline cùng lúc với quinidine sẽ dẫn đến tăng nồng độ ajmaline trong huyết tương và làm tăng cường tác dụng của nó lên hệ thống His-Purkinje.
• Sử dụng đồng thời ajmaline với các chất cảm ứng enzym (như rifampicin, phenobarbital, phenytoin, carbamazepine) sẽ thúc đẩy quá trình chuyển hóa ajmaline tại gan, từ đó làm giảm đáng kể nồng độ thuốc trong huyết tương.
• Tần suất xuất hiện tình trạng ứ mật kéo dài tăng lên khi ajmaline được dùng kèm với hormone, sulfonamid (bao gồm các thuốc trị đái tháo đường dạng uống), salicylat và diazepam.
• Khi ajmaline được kết hợp với các thuốc khác có khả năng kéo dài khoảng QT, nguy cơ phát triển loạn nhịp tim do thuốc sẽ gia tăng do tác dụng dược lực học cộng hưởng trên khoảng QT.

Tương kỵ

• Không được pha trộn ajmaline với furosemide. Dung dịch furosemide có độ pH thấp hơn dung dịch ajmaline có tính acid, điều này có thể dẫn đến sự hình thành kết tủa. Các hạt kết tủa này, nếu bong ra, có nguy cơ gây tắc nghẽn mạch máu.
• Sự kết tủa cũng có thể xảy ra khi trộn ajmaline với các dung dịch kiềm (ví dụ như dung dịch natri hydro cacbonat), đặc biệt khi tỷ lệ pha trộn tăng lên.
• Khi trộn ajmaline với dung dịch natri hydro cacbonat 4,2% theo tỷ lệ 1:1, hiện tượng keo tụ đã được quan sát thấy sau 24 giờ.

Chống chỉ định thuốc Ajmaline

Chống chỉ định tuyệt đối

• Block nhĩ thất (AV) độ II và III.
• Rối loạn dẫn truyền trong tâm thất ở mức độ đáng kể đã tồn tại từ trước.
• Hội chứng Adam-Stokes.
• Các dấu hiệu lâm sàng của suy tim.
• Phức bộ QRS mở rộng đáng kể hoặc khoảng QT kéo dài.
• Nhiễm độc glycosid tim.
• Bệnh cơ tim phì đại.
• Nhịp tim chậm (dưới 50 nhịp/phút).
• Nhịp tim nhanh mất bù do tim.
• Bệnh nhược cơ.
• Quá mẫn cảm (dị ứng) đã được xác nhận với ajmaline hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc.
• Trong vòng ba tháng đầu tiên sau nhồi máu cơ tim hoặc ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái dưới 35% (trừ trường hợp bệnh nhân bị rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng).
• Nếu suy tim sung huyết và rối loạn nhịp tim cùng xảy ra, cần ưu tiên điều trị suy tim trước (ví dụ bằng glycoside), vì rối loạn nhịp tim có thể là hậu quả của tình trạng suy tim.

Chống chỉ định tương đối

• Hội chứng nút xoang bệnh lý.
• Block nhĩ thất (AV) độ I.
• Block nhánh không hoàn toàn.
• Hạ huyết áp không do loạn nhịp tim (huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg).

Liều lượng & cách dùng Ajmaline

Người lớn

• Liều 50 mg/10 ml là liều dùng một lần duy nhất trong ngày.
• Việc xác định liều lượng và dạng bào chế cần dựa trên chẩn đoán của bác sĩ điều trị.
• Liều dùng cụ thể phải được điều chỉnh cá nhân hóa cho từng bệnh nhân.
• Chỉ nên sử dụng thuốc chống loạn nhịp này khi có rối loạn nhịp thất cần điều trị.
• Việc theo dõi tim mạch phải được tiến hành chặt chẽ, chỉ khi có sẵn thiết bị cấp cứu tim mạch và khả năng thực hiện các kiểm tra giám sát định kỳ.
• Trong suốt quá trình điều trị, khuyến cáo thực hiện các cuộc kiểm tra sức khỏe định kỳ, chẳng hạn như điện tâm đồ tiêu chuẩn mỗi tháng, hoặc điện tâm đồ dài hạn và điện tâm đồ gắng sức (nếu cần) mỗi ba tháng.
• Khi các thông số điều trị có dấu hiệu xấu đi, như thời gian QRS hoặc QT kéo dài hơn 25%, thời gian PQ kéo dài hơn 50%, hoặc QT vượt quá 500 ms, hoặc khi số lượng và mức độ nghiêm trọng của rối loạn nhịp tim tăng lên, cần đánh giá lại phác đồ điều trị.

Tiêm tĩnh mạch

• Liều 50 mg/10 ml cần được tiêm tĩnh mạch từ từ, đồng thời theo dõi điện tâm đồ liên tục.
• Quy trình này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân mắc bệnh cơ tim giãn nở. Tốc độ tiêm không được vượt quá 10 mg mỗi phút.
• Trong trường hợp tim đã bị tổn thương, việc tiêm 50 mg ajmaline nên được thực hiện trong khoảng 15 đến 20 phút.
• Quá trình tiêm tĩnh mạch phải được tiến hành trong điều kiện sẵn sàng cho các biện pháp cấp cứu như khử rung tim, đặt nội khí quản và hồi sức.
• Thông thường, các rối loạn nhịp tim ổn định huyết động nên được chấm dứt trong môi trường lâm sàng được kiểm soát.
• Liều đơn tối đa là 50 mg ajmaline (tương đương 1 ống).
• Không nên tiếp tục tiêm khi đã đạt được hiệu quả mong muốn. Nếu cần, có thể tiêm lặp lại sau 30 phút.
• Để truyền dịch có kiểm soát, liều 50 mg/10 ml phù hợp để sử dụng với bơm tiêm truyền tự động.
• Theo dõi điện tâm đồ liên tục là bắt buộc. Bất kỳ sự thay đổi xấu đi nào của các thông số điện tâm đồ cá nhân đều có thể báo hiệu quá liều. Trong trường hợp đó, cần tạm ngừng hoặc chấm dứt việc tiêm.

Truyền nhỏ giọt liên tục

• Trong các trường hợp điều trị kéo dài, hoặc khi có nhịp tim nhanh liên quan đến cơn đau tim, hoặc để duy trì hiệu quả sau sốc điện với cùng chỉ định, liều 50 mg/10 ml nên được dùng dưới dạng truyền nhỏ giọt liên tục.
• Khi truyền liên tục, tổng liều hàng ngày có thể lên tới 2000 mg trong 24 giờ, bởi vì quá trình truyền và thải trừ có thể được điều chỉnh hiệu quả.
• Điều này cho phép duy trì nồng độ thuốc hiệu quả trong huyết tương liên tục trong thời gian dài đối với từng tình trạng bệnh lý riêng biệt.
• Liều khuyến nghị là 0,5 đến 1 mg/kg/giờ.
• Truyền dịch phải được thiết lập dưới sự giám sát điện tâm đồ.
• Điều này đặc biệt áp dụng cho bệnh nhân mắc bệnh cơ tim giãn nở, những người cần theo dõi điện tâm đồ liên tục trong suốt quá trình truyền dịch kéo dài.
• Bất kỳ sự xấu đi nào của các thông số điện tâm đồ cá nhân đều có thể là dấu hiệu quá liều, do đó cần phải điều chỉnh tốc độ truyền dịch cho phù hợp.
• Lưu ý: Nồng độ natri huyết thanh không được vượt quá 145–150 mg.

Trẻ em

• Trừ khi có chỉ định khác, liều khuyến nghị cho trẻ em không được vượt quá 1 mg/kg trọng lượng cơ thể.

Đối tượng khác

• Đối với bệnh nhân bị suy gan hoặc suy tim sung huyết, cần điều chỉnh liều xuống thấp hơn (10–30 mg/h) do độ thanh thải thuốc giảm.

Tác dụng phụ của Ajmaline

Tác dụng phụ trên tim mạch

• Ajmaline có thể gây suy tim hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng này do tác dụng co bóp cơ tim âm tính và khả năng co mạch.
• Việc dùng ajmaline có thể khởi phát hoặc làm nặng thêm các rối loạn nhịp tim (tác dụng gây loạn nhịp).
• Các rối loạn này bao gồm nhịp nhanh và rung nhĩ, nhịp nhanh và rung thất, xoắn đỉnh, và thậm chí có thể dẫn đến ngừng tim.
• Trong trường hợp rung hoặc cuồng động nhĩ, ajmaline có thể làm giảm tần số thất đến mức đe dọa tính mạng.
• Ngoài ra, ajmaline còn có thể gây ra nhịp chậm xoang, tắc nghẽn nút xoang nhĩ, làm chậm dẫn truyền kích thích trong tâm thất, và block nhĩ thất (AV block).
• Suy giảm chức năng tâm thu, đặc biệt sau khi tiêm tĩnh mạch nhanh, có thể dẫn đến tụt huyết áp nghiêm trọng.

Tác dụng phụ ngoài tim

• Rất hiếm khi điều trị bằng ajmaline dẫn đến ứ mật tại gan, với các triệu chứng thường biến mất sau khi ngưng thuốc.
• Hiện không có phương pháp điều trị dược lý cho tình trạng ứ mật này.
• Bệnh nhân cần ngừng thuốc ngay lập tức nếu xuất hiện các triệu chứng sau trong vòng 2 đến 4 tuần đầu điều trị: sốt, ngứa, vàng da/mắt, nước tiểu sẫm màu, phân nhạt màu, hoặc tăng nhiệt độ cơ thể vài ngày trước khi nghỉ ngơi, vì các triệu chứng này có thể trở nên nghiêm trọng hơn.
• Việc dùng ajmaline có thể gây ra cảm giác nóng bừng và đỏ mặt; ít gặp hơn là các triệu chứng tiêu hóa như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, chán ăn, hoặc táo bón.
• Sau khi truyền tĩnh mạch nhanh, co giật và dị cảm đã được ghi nhận nhưng rất hiếm.
• Đã có báo cáo về việc ngừng hô hấp sau khi truyền tĩnh mạch nhanh.
• Trong quá trình điều trị, các trường hợp ban đầu không có triệu chứng lâm sàng là hiếm gặp.
• Sự gia tăng transaminase lên gấp ba lần mức bình thường đã được báo cáo trong vài tuần đầu tiên của quá trình điều trị.
• Tổn thương gan cũng đã được ghi nhận trong một số trường hợp riêng lẻ.
• Song song đó, có bằng chứng về sự thay đổi miễn dịch ở các cơ quan khác, biểu hiện qua các triệu chứng da liễu, đau khớp, viêm cầu thận, tan máu, suy thận, suy tủy xương, tăng nồng độ IgE, IgG và IgM, cùng với sự xuất hiện của kháng thể kháng tế bào và kháng nhân.
• Những biến đổi trong công thức máu, bao gồm mất bạch cầu hạt và giảm tiểu cầu, đã được ghi nhận trong một vài trường hợp cá biệt khi dùng ajmaline.

Lưu ý khi dùng Ajmaline

Lưu ý chung

• Mặc dù ajmaline đã được dùng cho trẻ em, sự an toàn tuyệt đối của việc sử dụng này vẫn chưa được xác định đầy đủ.

Lưu ý với phụ nữ có thai

• Việc sử dụng ajmaline không được khuyến nghị trong ba tháng đầu của thai kỳ, vì chưa có dữ liệu về độc tính sinh sản từ các nghiên cứu trên động vật và cũng không có thông tin tham khảo về việc sử dụng thuốc này trong thời kỳ mang thai.
• Chỉ nên cân nhắc dùng ajmaline trong các trường hợp nghiêm trọng, khi lợi ích mang lại cho người mẹ lớn hơn đáng kể so với rủi ro tiềm tàng đối với thai nhi.
• Về mặt nguyên tắc, ajmaline có thể gây tác động lên tim và hệ thần kinh trung ương của thai nhi; do đó, việc sử dụng thuốc trong thai kỳ chỉ nên thực hiện khi có chỉ định rất rõ ràng, đồng thời bệnh nhân phải được theo dõi lâm sàng chặt chẽ và liều dùng cần được giảm.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

• Hiện chưa có dữ liệu nào cho thấy ajmaline có bài tiết qua sữa mẹ hay không.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

• Ajmaline có thể làm suy giảm khả năng lái xe và vận hành máy móc, đặc biệt là khi bắt đầu liệu trình điều trị, khi có sự thay đổi đơn thuốc hoặc khi dùng đồng thời với rượu.

Quá liều và cách xử lý

Quá liều và Xử trí

Quá liều và Độc tính

• Các biểu hiện lâm sàng của quá liều ajmaline thường không xuất hiện ngay lập tức mà có giai đoạn ủ bệnh không triệu chứng kéo dài từ 50 đến 90 phút.

Liều lượng gây độc

• Nhiễm độc nhẹ bắt đầu từ 2 mg/kg.
• Ngộ độc nghiêm trọng có thể xảy ra khi dùng từ 3 – 4 mg/kg.
• Liều 5 mg/kg được coi là nguy hiểm đến tính mạng.

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc

• Do khả năng làm chậm quá trình khử cực và ức chế hoạt động của tim, tình trạng nhiễm độc có thể gây ra nhiều rối loạn về tim mạch, bao gồm:
• Hạ huyết áp, sốc tim, phù phổi, và suy giảm chức năng thận từ thiểu niệu đến vô niệu.
• Nhịp tim chậm, các bất thường về dẫn truyền như: QRS giãn rộng, block dẫn truyền trong thất, block nhĩ thất hoàn toàn, và ngừng tâm thu.
• Tăng nặng các rối loạn nhịp tim nhanh (ví dụ: xoắn đỉnh), có thể dẫn đến rung thất.

Biện pháp xử lý khi quá liều

• Cần tiến hành theo dõi chuyên sâu ngay lập tức đối với bệnh nhân.
• Trong trường hợp xảy ra loạn nhịp nhanh, nên truyền natri dưới dạng dung dịch 1 mol trong khoảng 2 – 3 phút (ví dụ: dung dịch NaCl, dung dịch natri bicarbonat, hoặc dung dịch natri lactat) với liều lượng khuyến cáo như sau:
• Đối với người lớn: 100 – 160 mg.
• Đối với trẻ em: 0,5 – 2 mg/kg trọng lượng cơ thể, sau khi kiểm tra nồng độ natri.
• Để điều trị rối loạn nhịp tim và hỗ trợ chức năng tuần hoàn, có thể truyền dopamine (2 – 10 mg/kg/phút) hoặc orciprenaline. Các biện pháp khác bao gồm khử rung thất bằng chuyển nhịp điện, kích thích điện để mất nhịp tim, đặt máy tạo nhịp tim tạm thời, hoặc xoa bóp tim ngoài lồng ngực, cùng với thông khí sớm nếu cần thiết.
• Kỹ thuật truyền máu XAD4 được đánh giá là một phương pháp tương đối hiệu quả để giảm nồng độ ajmaline trong huyết tương.
• Lưu ý: Nồng độ enzym có thể tăng cao trong giai đoạn ngộ độc cấp tính thường sẽ trở về mức bình thường trong vòng 2 – 3 ngày.

Quên liều và cách xử trí

• Nếu quên một liều, hãy uống ngay khi nhớ ra.
• Trường hợp thời điểm nhớ ra gần với liều kế tiếp, bệnh nhân nên bỏ qua liều đã quên và tiếp tục lịch trình dùng thuốc như bình thường với liều khuyến cáo tiếp theo.
• Tuyệt đối không dùng liều gấp đôi để bù cho liều đã bỏ lỡ.

Nguồn tham khảo

Tên thuốc: Ajmaline

Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Ajmalin.

Ngày cập nhật: 13/11/2021.