Trong số các tai biến về mạch máu, đột quỵ xuất huyết não (chảy máu não) được ví như một “quả bom nổ chậm” với diễn tiến lâm sàng vô cùng phức tạp và nguy cấp. Khi máu thoát ra khỏi lòng mạch tràn vào nhu mô não, cơ thể không chỉ đối mặt với tình trạng mất chức năng thần kinh tại chỗ mà còn phải chống chọi với một kẻ thù giấu mặt: Sự gia tăng áp lực nội sọ cấp tính.
Đột quỵ xuất huyết não là gì?
Đột quỵ xuất huyết não là hiện tượng một hoặc nhiều mạch máu nuôi não đột ngột bị rách hoặc vỡ ra, khiến máu đỏ chảy tràn vào các khoảng gian bào trong nhu mô não, khoang dưới nhện hoặc hệ thống não thất. Hiện tượng này chiếm khoảng 15% đến 20% tổng số ca đột quỵ nhưng lại đứng đầu về tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề.
Hộp sọ của người trưởng thành là một khoang chứa cố định bằng xương cứng, không có khả năng co giãn. Khối máu tụ hình thành càng lớn sẽ càng chiếm diện tích, đẩy áp lực bên trong sọ (áp lực nội sọ) tăng vọt. Sự tăng áp này chèn ép trực tiếp vào các mạch máu lành xung quanh, làm giảm dòng máu nuôi dưỡng toàn não và đẩy các cấu trúc não mềm lệch ra khỏi vị trí ban đầu, dẫn đến tình trạng thoát vị não – nguyên nhân chính gây tử vong nhanh chóng ở người bệnh chảy máu não.
Nguyên nhân gây đột quỵ xuất huyết não
Sự vỡ ra của một mạch máu não không phải là hiện tượng ngẫu nhiên mà là hệ quả của cả một quá trình thoái hóa thành mạch kết hợp với các áp lực sinh học từ bên trong cơ thể.
Nguyên nhân gây ra
- Tăng huyết áp vô căn (Hypertension): Chiếm hơn 70% các ca xuất huyết não. Áp lực dòng máu đẩy cao liên tục trong nhiều năm khiến thành của các tiểu động mạch xiên sâu bị thoái hóa mỡ (lipohyalinosis), tạo thành các túi phình vi thể (phình mạch Charcot-Bouchard) rất dễ vỡ.
- Bệnh lý mạch máu dạng tinh bột (CAA): Thường gặp ở người cao tuổi, do các protein amyloid lắng đọng vào thành các mạch máu nhỏ ở vùng vỏ não, khiến mạch máu trở nên giòn và dễ rách tự phát.
- Dị dạng mạch máu não (AVM/Phình mạch): Các bất thường bẩm sinh trong cấu trúc mạch máu, tạo ra các túi phình hoặc các búi mạch thông động – tĩnh mạch với thành mạch rất mỏng, có thể vỡ ở bất kỳ độ tuổi nào.
- Rối loạn đông máu và sử dụng thuốc: Người bệnh đang điều trị bằng thuốc kháng đông (Warfarin, NOACs) hoặc thuốc kháng tiểu cầu quá liều làm giảm khả năng cầm máu tự nhiên của cơ thể.
Yếu tố nguy cơ
Bên cạnh các nguyên nhân trực tiếp, nguy cơ vỡ mạch sẽ tăng cao đáng kể nếu người bệnh sở hữu các yếu tố phối hợp như: Thói quen hút thuốc lá và lạm dụng rượu bia nặng, tình trạng căng thẳng tâm lý (stress) tột độ, lười vận động dẫn đến béo phì, rối loạn mỡ máu và đái tháo đường.
Phẫu thuật giảm áp trong đột quỵ xuất huyết não
Phẫu thuật giảm áp (Decompressive Craniectomy) kết hợp lấy khối máu tụ là kỹ thuật mà các bác sĩ ngoại thần kinh sẽ tiến hành mở một phần xương sọ, rạch mở màng cứng để tạo không gian cho nhu mô não đang bị sưng phù có chỗ “thở”, đồng thời sử dụng các dụng cụ chuyên dụng (vi phẫu hoặc nội soi) để hút bỏ lượng máu tụ đang chèn ép não.
Mức độ hiệu quả và quyết định can thiệp phẫu thuật phụ thuộc rất lớn vào vị trí giải phẫu của khối máu tụ được xác định trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT Scan):
Chảy máu nhân bèo (Putaminal Hemorrhage)
Nhân bèo thuộc vùng hạch nền của não, là vị trí hay bị xuất huyết nhất do tăng huyết áp. Khối máu tụ ở đây rất dễ lan rộng vào bao trong gây liệt nửa người nghiêm trọng. Nếu thể tích khối máu tụ lớn lớn hơn 30 ml kèm theo tình trạng tri giác của người bệnh xấu đi nhanh chóng, phẫu thuật mở sọ giảm áp sẽ được cân nhắc để giải phóng chèn ép.
Chảy máu đồi thị (Thalamic Hemorrhage)
Đồi thị là trung tâm cảm giác và có mối liên hệ mật thiết với hệ lưới kiểm soát thức tỉnh. Xuất huyết đồi thị rất nguy hiểm vì dễ vỡ vào não thất. Do nằm sâu trong trung tâm não, việc phẫu thuật mở sọ thông thường vào đồi thị rất dễ làm tổn thương thêm các cấu trúc lành. Do đó, các bác sĩ thường ưu tiên điều trị nội khoa bảo tồn, hoặc nếu có chỉ định phẫu thuật thì sẽ ưu tiên phương pháp định vị lập thể hoặc nội soi tối thiểu để hút máu tụ.
Chảy máu thùy não (Lobar Hemorrhage)
Là tình trạng chảy máu khu trú ở các thùy não lớn (trán, đỉnh, thái dương, chẩm), thường liên quan đến bệnh mạch máu dạng tinh bột ở người già hoặc dị dạng mạch máu ở người trẻ. Do thùy não nằm khá nông ngay sát bản sọ, việc tiếp cận phẫu thuật tương đối thuận lợi. Bác sĩ sẽ mở sọ lấy máu tụ nếu khối lớn lớn hơn 30 ml và nằm cách vỏ não dưới 1 cm.
Chảy máu cầu não (Pontine Hemorrhage)
Cầu não thuộc thân não – trung tâm sinh mạng chứa các nhân dây thần kinh sọ và trung tâm điều hòa hô hấp, tim mạch. Xuất huyết cầu não dù khối lượng rất nhỏ cũng có thể gây hôn mê sâu, liệt tứ chi và tử vong nhanh chóng. Vị trí này cực kỳ hiểm yếu nên phẫu thuật mở sọ thông thường hầu như không thể can thiệp vì nguy cơ phá hủy thân não rất cao.
Chảy máu trong não thất (Intraventricular Hemorrhage – IVH)
Máu tràn vào hệ thống các buồng chứa dịch não tủy gây tắc nghẽn đường lưu thông, dẫn đến biến chứng giãn não thất cấp tính (ứ nước trong não). Đối với thể bệnh này, thay vì mở sọ diện rộng, phương pháp điều trị tối ưu là phẫu thuật đặt một ống dẫn lưu nhỏ từ não thất ra hệ thống túi chứa bên ngoài (EVD) để giải phóng dịch và máu tụ, kết hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết vào não thất để làm tan nhanh các cục máu đông gây tắc nghẽn.
Chảy máu tiểu não (Cerebellar Hemorrhage)
Tiểu nằm ở hố sau của hộp sọ, chịu trách nhiệm về thăng bằng và phối hợp động tác. Khoang hố sau có thể tích rất nhỏ, nên khối máu tụ tiểu não lớn hơn 3 cm sẽ ngay lập tức chèn ép vào thân não phía trước và gây tắc nghẽn dịch não tủy.
Chỉ định tối khẩn cấp: Khác với đại não, tất cả các trường hợp xuất huyết tiểu não có đường kính khối máu tụ lớn hơn 3 cm, hoặc có dấu hiệu chèn ép thân não, giãn não thất đều có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối để cứu mạng người bệnh. Đây là vùng phẫu thuật mang lại hiệu quả phục hồi ngoạn mục nhất nếu được làm kịp thời.
Nhồi máu não (Chuyển dạng xuất huyết)
Như đã đề cập ở bài trước, một vùng não bị hoại tử do tắc mạch (nhồi máu) diện rộng (như tắc hoàn toàn động mạch não giữa) có thể bị sưng phù cực độ hoặc bị vỡ mạch chảy máu thứ phát. Tình trạng này được gọi là nhồi máu não ác tính. Việc phẫu thuật mở sọ giảm áp diện rộng (bỏ một vạt xương sọ lớn từ 12 cm trở lên) lúc này nhằm mục đích tạo không gian cho phần não sưng phồng lồi ra ngoài tạm thời, giúp bảo vệ phần thân não không bị đè sụp.
Phim chụp CT sọ não giúp xác định vị trí và kích thước khối xuất huyết (Nguồn: Sưu tầm)
Đột quỵ xuất huyết não được điều trị như thế nào?
Chiến lược điều trị xuất huyết não là sự phối hợp chặt chẽ giữa các biện pháp hồi sức nội khoa tích cực và can thiệp ngoại khoa khi có chỉ định:
- Hồi sức nội khoa chuyên sâu: Người bệnh được thiết lập kiểm soát huyết áp một cách nghiêm ngặt (đưa huyết áp tâm thu về ngưỡng an toàn từ 140 mmHg đến 130 mmHg) để ngăn chặn máu chảy lan rộng. Điều chỉnh các rối loạn đông máu bằng cách truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc các chất đảo ngược tác dụng của thuốc kháng đông. Kiểm soát tốt áp lực nội sọ bằng các dung dịch ưu trương (Mannitol 20% hoặc nước muối ưu trương 3%), hỗ trợ hô hấp bằng thở máy nếu người bệnh hôn mê.
- Can thiệp ngoại khoa (Phẫu thuật): Thực hiện mở sọ giải áp, phẫu thuật vi phẫu lấy máu tụ, phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu hoặc đặt dẫn lưu não thất tùy thuộc vào từng ca bệnh cụ thể.
Phẫu thuật ngoại khoa được chỉ định nhằm giải phóng áp lực chèn ép nhu mô não (Nguồn: Sưu tầm)
Trường hợp nào thì phẫu thuật giảm áp trong đột quỵ xuất huyết não
Quyết định đặt dao phẫu thuật lên sọ não của một người bệnh đột quỵ là một sự cân nhắc vô cùng kỹ lưỡng của hội đồng chuyên môn, dựa trên sự cân bằng giữa lợi ích cứu sống và nguy cơ di chứng. Các trường hợp được chỉ định phẫu thuật bao gồm:
- Người bệnh bị xuất huyết tiểu não có kích thước khối máu tụ lớn hơn 3 cm đang có dấu hiệu chèn ép thân não rõ rệt trên phim CT hoặc lâm sàng xấu đi.
- Người bệnh trẻ tuổi bị xuất huyết thùy não diện tích lớn (thể tích lớn hơn 30 ml) kèm theo tình trạng tri giác suy giảm dần (điểm Glasgow tụt thấp) nhưng chưa đến mức hôn mê sâu hoàn toàn (đồng tử chưa bị giãn cố định hai bên).
- Xuất huyết não có kèm theo các tổn thương cấu trúc có thể sửa chữa được bằng ngoại khoa như dị dạng động tĩnh mạch (AVM), phình mạch não vỡ (cần phẫu thuật kẹp cổ túi phình hoặc bít tắc dị dạng để tránh tái chảy máu).
- Tình trạng tăng áp lực nội sọ ác tính, đáp ứng kém với các biện pháp điều trị bằng thuốc nội khoa thông thường và có nguy cơ đe dọa thoát vị não.
Các câu hỏi liên quan
Để giúp người nhà và người bệnh giải tỏa những lo lắng trước một ca đại phẫu thần kinh, chúng tôi xin giải đáp chi tiết một số thắc mắc phổ biến:
Phẫu thuật giảm áp trong đột quỵ xuất huyết não bao lâu hồi phục?
Quá trình phục hồi sau một ca phẫu thuật não diễn ra rất dài và chia làm nhiều giai đoạn. Giai đoạn hồi sức cấp cứu tại bệnh viện thường kéo dài từ 2 tuần đến 4 tuần để theo dồi tình trạng phù não, kiểm tra vạt xương sọ và rút các ống dẫn lưu.
Quá trình hồi phục chức năng thần kinh (vận động, ngôn ngữ) sau đó sẽ diễn ra chậm rãi trong vòng vài tháng đến vài năm. Mức độ hồi phục phụ thuộc hoàn toàn vào mức độ tổn thương của nhu mô não trước khi phẫu thuật và sự kiên trì trong việc tập luyện vật lý trị liệu sau này.
Biến chứng sau khi phẫu thuật xuất huyết não là gì?
Do đây là một ca phẫu thuật xâm lấn vào cơ quan trung ương, người bệnh có thể phải đối mặt với một số nguy cơ biến chứng hậu phẫu:
- Nhiễm trùng: Viêm màng não, nhiễm trùng vết mổ sâu hoặc áp xe não.
- Tái chảy máu: Mạch máu tại vị trí mổ có thể bị vỡ lại do huyết áp biến động.
- Động kinh: Tổn thương vỏ não trong quá trình xuất huyết và phẫu thuật tạo thành các sẹo xơ, kích hoạt các cơn co giật cục bộ hoặc toàn thể.
- Hội chứng vạt sọ chìm (Syndrome of the trephined): Xảy ra ở những người bệnh mở sọ giảm áp chưa được vá lại xương sọ, áp lực khí quyển chèn ép vào vùng não khuyết xương gây đau đầu, chóng mặt, thay đổi tâm trạng.
Phẫu thuật giảm áp trong đột quỵ xuất huyết não chi phí bao nhiêu?
Chi phí cho một ca phẫu thuật giảm áp và điều trị hồi sức đột quỵ xuất huyết não tại Việt Nam thường khá cao, dao động từ 50 triệu đến hơn 150 triệu đồng tùy thuộc vào tuyến bệnh viện (bệnh viện công lập hay bệnh viện quốc tế), phương pháp phẫu thuật (mổ mở thông thường hay mổ vi phẫu nội soi dùng hệ thống định vị Navigation), loại vật tư tiêu hao và thời gian người bệnh phải nằm hồi sức tích cực (thở máy, dùng thuốc vận mạch).
- Thông tin an sinh: Tin vui là danh mục kỹ thuật này và các thuốc hồi sức chuyên sâu đều được Bảo hiểm Y tế (BHYT) chi trả một tỷ lệ rất lớn (lên tới 80% – 100% nếu đúng tuyến). Vì vậy, việc sở hữu và duy trì thẻ BHYT là vô cùng quan trọng để giảm nhẹ gánh nặng kinh tế cho gia đình khi không may có người thân gặp sự cố y khoa lớn.
Kiên trì tập vật lý trị liệu phục hồi chức năng vận động cho người bệnh hậu phẫu (Nguồn: Sưu tầm)
Phẫu thuật giảm áp trong đột quỵ xuất huyết não là kỹ thuật ngoại khoa tiên tiến, giúp cứu sống người bệnh trong các tình huống phù não ác tính. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật chuyên sâu, chỉ đạt hiệu quả tối ưu khi được chỉ định đúng trường hợp, đúng thời điểm tại các trung tâm y tế hiện đại. Để bảo vệ sức khỏe vững chắc nhất, mỗi chúng ta vẫn cần chủ động phòng ngừa, kiểm soát tốt huyết áp và duy trì lối sống khoa học.
Nguồn tham khảo: PubMed Central
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10536590/