Norepinephrine: Thuốc giống thần kinh giao cảm gây co mạch

Norepinephrine là một loại thuốc giống thần kinh giao cảm, được sử dụng để kiểm soát huyết áp trong các trường hợp hạ huyết áp cấp tính hoặc sốc. Thuốc này có tác dụng gây co mạch và kích thích hoạt động của tim, giúp tăng huyết áp và cải thiện tình trạng tuần hoàn. Norepinephrine được chỉ định để điều trị hạ huyết áp, ngừng tim và kéo dài hiệu quả gây tê.

Tổng quan về Norepinephrine

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

• Norepinephrine (Noradrenaline)

Loại thuốc

• Thuốc giống thần kinh giao cảm. Thuốc chủ vận alpha/beta.

Dạng thuốc và hàm lượng

• Ống tiêm: Noradrenalin tartrat: 2 mg/ml, 200 microgam/ml; Noradrenalin D-bitartrat monohydrat: 8 mg/4 ml, 1 mg/ml.

Chỉ định Norepinephrine

• Chỉ định của Norepinephrine bao gồm các tình trạng sau:
• Để kiểm soát huyết áp trong các trường hợp hạ huyết áp cấp tính hoặc sốc: Noradrenaline (NA) được dùng như một liệu pháp bổ trợ nhằm xử lý tình trạng huyết áp thấp kéo dài trong sốc, ngay cả sau khi đã bù dịch đầy đủ. (Cần lưu ý rằng hiệu quả của thuốc trong điều trị sốc, đặc biệt là sốc nhiễm khuẩn huyết, bỏng, chấn thương hoặc quá liều thuốc, vẫn chưa được xác định rõ ràng. Thuốc cũng có khả năng gây ra các phản ứng bất lợi ở bệnh nhân).
• Trong ngừng tim: Thuốc này được sử dụng như một phần của phác đồ điều trị phối hợp khi ngừng tim có kèm theo huyết áp thấp.
• Nhằm kéo dài hiệu quả gây tê: Mặc dù NA có thể được dùng, adrenalin thường được ưu tiên hơn cho mục đích này.

Dược lực học

• Noradrenalin (NA) sở hữu cấu trúc hóa học tương tự như các Catecholamin nội sinh được tổng hợp bởi tủy thượng thận và mô thần kinh giao cảm. Cả hai đều là đồng phân tả tuyền, thể hiện hoạt tính mạnh hơn đáng kể so với dạng đồng phân hữu tuyền.
• NA chủ yếu tương tác trực tiếp với các thụ thể Alpha Adrenergic. Ngoài ra, thuốc còn kích thích trực tiếp các thụ thể Beta-adrenergic tại tim (cụ thể là thụ thể Beta1-adrenergic), nhưng lại không có tác dụng trên thụ thể Beta2-adrenergic ở phế quản và hệ mạch ngoại vi.
• Mặc dù vậy, hoạt tính của NA trên thụ thể beta1 kém hơn so với Epinephrin hoặc isoproterenol. Các nhà khoa học giả định rằng tác dụng trên thụ thể Alpha-adrenergic xuất phát từ việc ức chế hình thành AMP vòng (Adenosin monophosphat 3’, 5’) thông qua việc kìm hãm hoạt động của enzym Adenyl cyclase; ngược lại, tác dụng trên thụ thể Beta-adrenergic được cho là do kích thích hoạt tính của adenyl cyclase.
• Ở liều điều trị, NA có tác dụng chủ yếu là gây co mạch và kích thích hoạt động của tim. Thông qua việc tác động lên các thụ thể Alpha-adrenergic, NA làm giảm dung tích mạch máu và gia tăng sức cản mạch. Sự tăng sức cản ngoại vi này dẫn đến việc tăng cả huyết áp tâm thu lẫn tâm trương. Đồng thời, lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng, da và cơ vân bị suy giảm.

Dược động học

Hấp thu

• Khi dùng đường uống, NA bị phân hủy trong đường tiêu hóa, do đó không được hấp thu; nếu tiêm dưới da, khả năng hấp thu của thuốc kém.
• Ngược lại, khi sử dụng qua đường tĩnh mạch, phản ứng co mạch xuất hiện rất nhanh chóng.
• Thuốc có thời gian tác dụng ngắn, hiệu quả tăng huyết áp sẽ chấm dứt trong vòng 1-2 phút sau khi ngừng truyền.

Phân bố

• Norepinephrine tập trung chủ yếu tại các mô thần kinh giao cảm.
• Thuốc có khả năng đi qua nhau thai nhưng không thể vượt qua hàng rào máu não.

Chuyển hóa

• NA được chuyển hóa tại gan và các mô khác nhờ sự tham gia của các enzym Catechol-O-methyltransferase (COMT) và monoamin oxidase (MAO).
• Các sản phẩm chuyển hóa chính là Acid Vanilylmandelic (VMA) và Normetanephrin, cả hai đều không có hoạt tính dược lý.

Thải trừ

• Các chất chuyển hóa của NA được đào thải qua thận dưới dạng liên hợp.
• Chỉ một lượng nhỏ NA được bài tiết ra ngoài dưới dạng không biến đổi.

Tương tác thuốc Norepinephrine

Tương tác với các thuốc khác

• Các thuốc chẹn alpha và beta: Tác dụng của NA sẽ bị triệt tiêu nếu bệnh nhân đã dùng trước đó một thuốc chẹn alpha giao cảm, ví dụ như phentolamin. Trong các nghiên cứu trên động vật, việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm như propranolol trước đó sẽ ngăn chặn tác dụng kích thích tim mạch của NA. Propranolol có thể được dùng để điều trị loạn nhịp tim phát sinh trong quá trình dùng NA.
• Atropin có tác dụng ức chế phản xạ chậm nhịp tim do NA gây ra, đồng thời làm tăng cường hiệu quả tăng huyết áp của NA.
• Các thuốc chống trầm cảm ba vòng, một số thuốc kháng histamin (đặc biệt là Diphenhydramin, Tripelenamin, Dexclorpheniramin), các Alcaloid nấm cựa gà dùng theo đường tiêm, Guanethidin hoặc Methyldopa có thể làm gia tăng tác dụng của NA, dẫn đến tình trạng huyết áp tăng quá mức và kéo dài.
• Sử dụng NA đồng thời với các thuốc ức chế Monoamin oxydase có thể dẫn đến các cơn tăng huyết áp nghiêm trọng và kéo dài.
• Furosemid và một số thuốc lợi tiểu khác có thể làm giảm tác dụng tăng huyết áp của NA.
• Digitalis có thể làm tăng mức độ nhạy cảm của cơ tim đối với tác dụng của NA.
• Cyclopropan hoặc các thuốc gây mê thuộc nhóm halogen có thể làm tăng tính kích thích của cơ tim và gây loạn nhịp tim nếu dùng chung với NA. Trong trường hợp loạn nhịp xảy ra, có thể điều trị bằng Propranolol (một thuốc chẹn beta).
• Cần lưu ý rằng Digitalis có thể làm tăng tính nhạy cảm của cơ tim với các thuốc giống thần kinh giao cảm.

Tương kỵ thuốc

• NA không tương thích với các chất có tính kiềm.

Chống chỉ định thuốc Norepinephrine

Không nên sử dụng Norepinephrine trong các tình huống sau:

• Hạ huyết áp do thiếu hụt thể tích tuần hoàn, bao gồm mất máu, huyết tương, dịch hoặc điện giải. Thuốc chỉ có tác dụng khi thể tích dịch tuần hoàn của người bệnh đã được bù đắp đầy đủ.
• Bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy nặng hoặc nồng độ CO2 trong máu tăng cao, vì những điều kiện này có thể dễ dàng gây ra loạn nhịp tim.
• Người bệnh đang được gây mê bằng Cyclopropan hoặc các thuốc mê thuộc nhóm halogen, do nguy cơ cao gây rối loạn nhịp tim.
• Bệnh nhân có huyết khối ở mạch máu ngoại biên hoặc mạch mạc treo (có thể làm tăng thiếu máu cục bộ và mở rộng vùng tổn thương nhồi máu), trừ khi việc dùng thuốc là cần thiết do tình trạng đe dọa tính mạng.
• Chống chỉ định phối hợp Norepinephrine với thuốc gây tê tại chỗ khi gây tê các vùng như ngón tay, ngón chân, tai, mũi và bộ phận sinh dục.
• Tình trạng tăng huyết áp.
• Không được tiêm thuốc vào tĩnh mạch cẳng chân, đặc biệt đối với người cao tuổi hoặc những bệnh nhân mắc các bệnh như tắc mạch, xơ vữa động mạch, đái tháo đường hoặc bệnh Buerger.

Liều lượng & cách dùng Norepinephrine

Liều dùng

Người lớn

• Đối với tình trạng hạ huyết áp, Norepinephrine (NA) cần được sử dụng ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong khoảng thời gian ngắn nhất. Liều khởi đầu thông thường cho người lớn là 8 – 12 microgam/phút. Những bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ có thể yêu cầu liều từ 8 – 30 microgam/phút.
• Mặc dù Noradrenalin Bitartrat chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống ở bệnh nhân trên 65 tuổi, liều khởi đầu NA cho người cao tuổi thường được khuyến nghị là mức thấp nhất trong khoảng điều trị. Cần đặc biệt thận trọng khi bệnh nhân có suy gan, suy thận, bệnh tim mạch, các bệnh lý đi kèm hoặc đang sử dụng các loại thuốc khác.
• Thuốc được truyền tĩnh mạch liên tục, pha loãng đến nồng độ tối đa 40 microgam/ml Noradrenalin dạng base (có thể pha nồng độ cao hơn nếu cần hạn chế thể tích dịch).
• Cần giám sát cẩn thận phản ứng huyết áp với liều ban đầu và điều chỉnh tốc độ truyền để đạt được và duy trì mức huyết áp mục tiêu. Bệnh nhân không được để một mình, và tốc độ truyền phải được theo dõi sát sao. Huyết áp cần được đo mỗi 2 phút từ khi bắt đầu truyền cho đến khi đạt được mức mong muốn, sau đó đo mỗi 5 phút trong suốt quá trình truyền thuốc.
• Mục tiêu là nâng huyết áp lên một mức hơi thấp hơn so với giá trị huyết áp bình thường của bệnh nhân.
• Đối với những bệnh nhân trước đây có huyết áp bình thường, huyết áp tâm thu nên được duy trì trong khoảng 80 – 100 mmHg. Trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, huyết áp tâm thu cần được giữ ở mức thấp hơn 30 – 40 mmHg so với giá trị trước đó.
• Nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp nghiêm trọng, có thể cần duy trì huyết áp ở mức thấp hơn nữa, đặc biệt khi việc bù dịch hoặc máu chưa hoàn tất.
• Liều duy trì trung bình của NA cho người lớn là 2 – 4 microgam/phút. Một số bệnh nhân hạ huyết áp có thể cần liều cao hơn (đôi khi lên tới 68 mg NA mỗi ngày). Đối với những bệnh nhân cần liều NA rất cao, việc theo dõi để phát hiện và điều trị tình trạng mất thể tích máu tiềm ẩn là cần thiết, thông qua việc đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
• Việc điều trị bằng NA nên được tiếp tục cho đến khi huyết áp thích hợp và tưới máu mô cần thiết được thiết lập và duy trì. Trong các trường hợp trụy mạch do nhồi máu cơ tim cấp, liệu pháp có thể kéo dài đến 6 ngày.
• Khi ngưng điều trị, tốc độ truyền phải được giảm dần, tránh ngừng thuốc đột ngột. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ, và nếu huyết áp giảm nhanh trở lại, liệu pháp có thể cần được lặp lại. Việc điều trị lại chỉ nên được tiến hành khi huyết áp tâm thu giảm xuống mức 70 – 80 mmHg. Đối với một số bệnh nhân, việc truyền thêm dịch có thể cần thiết trước khi ngừng NA.
• Đối với tình trạng hạ huyết áp trong quá trình gây mê: NA có thể được sử dụng để xử lý tụt huyết áp xảy ra trong khi gây tê tủy sống, tuy nhiên, các thuốc khác có tác dụng kéo dài và có thể tiêm bắp (ví dụ metaraminol, methoxamin hoặc phenylephrin) thường được ưu tiên hơn.

Trẻ em

• Trẻ sơ sinh: Liều khởi đầu là 20 – 100 nanogam (dạng base)/phút, điều chỉnh liều tùy theo đáp ứng của bệnh nhân. Liều tối đa là 1 microgam (dạng base)/kg/phút.
• Trẻ từ 1 tháng đến 18 tuổi: Liều dùng là 20 – 100 nanogam (dạng base)/kg/phút, điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng. Liều tối đa không vượt quá 1 microgam (dạng base)/kg/phút.
• Đối với trẻ em trong đơn vị chăm sóc tích cực: Pha 600 microgam/kg thuốc với một lượng dịch để đạt tổng thể tích 50 ml, sau đó truyền với tốc độ 0,1 ml/giờ (tương đương với liều 20 nanogam/kg/phút).
• Ở trẻ em, NA thường được truyền với tốc độ 2 microgam/phút hoặc 2 microgam/m2/phút.
• Khi hỗ trợ suy tim nặng và trong quá trình hồi sức tim mạch ở trẻ, nên bắt đầu truyền với tốc độ 0,1 microgam/kg mỗi phút.

Cách dùng

• Norepinephrine Bitartrat phải được pha loãng bằng dung dịch glucose 5% hoặc hỗn hợp dung dịch glucose và natri clorid; tuyệt đối không pha riêng với dung dịch natri clorid. NA không tương thích với bicarbonat hoặc các dung dịch kiềm; không nên dùng NA cùng với các đường truyền chứa dung dịch kiềm vì sẽ làm mất hoạt tính của thuốc.
• Để kiểm soát tốc độ truyền, NA được truyền qua bơm tiêm điện hoặc máy đếm giọt. Nhằm ngăn ngừa hoại tử mô, nên truyền thuốc qua tĩnh mạch trung tâm hoặc các tĩnh mạch lớn ở phần trên của chi, tốt nhất là ở cánh tay.
• Nồng độ của NA và tốc độ truyền sẽ được điều chỉnh tùy thuộc vào nhu cầu dịch của từng bệnh nhân.
• Để chuẩn bị dung dịch tiêm truyền: Lấy 4 mg NA bitartrat (tương đương 2 ml dung dịch 2 mg/ml) và hòa tan với 48 ml dung môi khi sử dụng bơm tiêm tự động.
• Hoặc, lấy 40 mg NA Bitartrat (tức là 20 ml dung dịch 2 mg/ml) và hòa tan với 480 ml dung môi khi sử dụng máy đếm giọt.
• Nên truyền thuốc qua ống thông được đặt vào tĩnh mạch trung tâm.
• Liều Norepinephrine bitartrat được tính dựa trên hàm lượng Norepinephrine (NA) dạng base (2 mg NA bitartrat tương đương 1 mg NA base; 1,2 mg NA hydroclorid tương đương 1 mg NA base; liều khuyến cáo là liều tính theo dạng base).

Tác dụng phụ của Norepinephrine

Thường gặp

• Đau đầu, mệt mỏi, cảm giác chóng mặt, đau tức vùng ngực trước, đánh trống ngực, nhịp tim chậm hoặc nhanh, khó thở, đau sau xương ức hoặc đau họng, run đầu chi, lo âu, glôcôm góc đóng.

Ít gặp

• Mệt mỏi, đau đầu dữ dội, nhiễm toan chuyển hóa, vã mồ hôi, tái nhợt, khó thở, ngừng thở, sưng tuyến giáp không rõ nguyên nhân, huyết áp tăng mạnh, chảy máu não, giảm lưu lượng tim, loạn nhịp tim có khả năng gây tử vong (bao gồm nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất nhịp đôi, nhịp nút, phân ly nhĩ – thất, rung thất), hoại tử hay tổn thương mô tại nơi tiêm truyền, bồn chồn, lo lắng, mất ngủ, co giật, giảm thể tích nước tiểu.

Hiếm gặp

• Phù nề, chảy máu, viêm cơ tim cục bộ, xuất huyết dưới ngoại tâm mạc, hoại tử ruột, gan hoặc thận.
• Hoại tử chi dưới có thể xảy ra khi truyền thuốc vào tĩnh mạch cổ chân.
• Đau đầu, bao gồm xuất huyết não gây tử vong, đã được báo cáo với tỷ lệ 1:25.000 khi sử dụng norepinephrine cùng lidocain trong gây tê nha khoa.
• Các triệu chứng khác bao gồm sợ ánh sáng, xanh xao, đổ mồ hôi nhiều, nôn, đau sau xương ức và đau vùng hầu họng.
• Các phản ứng nghiêm trọng như tăng huyết áp nặng, xuất huyết não, co giật và đau đầu cũng có thể xảy ra.
• Rối loạn nhịp tim nhanh gây tử vong, bao gồm nhịp nhanh thất, nhịp đôi, phân ly nhĩ thất và rung nhĩ, cũng đã được ghi nhận.

Lưu ý khi dùng Norepinephrine

Lưu ý chung

• Cần thận trọng khi dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp, ưu năng tuyến giáp và trẻ nhỏ.
• Đặc biệt lưu ý ở những người đang sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc ức chế MAO.
• Thận trọng với các tình trạng như bệnh mạch vành, bệnh lý mạc treo ruột, huyết khối mạch máu ngoại vi, bệnh nhân sau đột quỵ, đau thắt ngực Prinzmetal, cường giáp, đái tháo đường, giảm thể tích máu.
• Sự thoát mạch tại vị trí tiêm có thể dẫn đến hoại tử mô.
• Thuốc cũng làm tăng nguy cơ nhạy cảm với glôcôm góc đóng.
• Vì norepinephrine có khả năng gây kích ứng mô nghiêm trọng, chỉ nên truyền dung dịch thuốc đã được pha loãng. Ưu tiên truyền qua tĩnh mạch trung tâm hoặc các mạch máu lớn nếu có thể.

Lưu ý với phụ nữ có thai

• Norepinephrine có thể làm giảm lưu lượng máu đến nhau thai. Do đó, cần tránh sử dụng trong suốt thai kỳ, đặc biệt là vào giai đoạn cuối, vì thuốc có thể kích thích co bóp tử cung, dẫn đến nguy cơ ngạt cho thai nhi.
• Chỉ nên cân nhắc sử dụng norepinephrine cho phụ nữ mang thai trong những trường hợp đe dọa trực tiếp đến tính mạng.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

• Cần thận trọng khi xem xét việc sử dụng norepinephrine ở phụ nữ đang trong giai đoạn cho con bú.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

• Chưa có thông tin áp dụng về ảnh hưởng của thuốc đến khả năng lái xe và vận hành máy móc.

Quá liều và cách xử lý

Quá liều và độc tính

• Các dấu hiệu và triệu chứng của quá liều thuốc có thể bao gồm: co mạch ở da, loét, suy tuần hoàn và tăng huyết áp.

Cách xử lý khi quá liều

• Khi xuất hiện các phản ứng bất lợi do dùng quá liều, cần xem xét việc giảm liều lượng nếu tình trạng lâm sàng cho phép.

Quên liều và xử trí

• Do norepinephrine là một loại thuốc được sử dụng trong các tình huống cấp cứu và được quản lý bởi nhân viên y tế chuyên nghiệp, nguy cơ bệnh nhân bỏ lỡ một liều là rất thấp.

Nguồn tham khảo

Tên thuốc: Norepinephrine (Noradrenaline)

Drugs.com: https://www.drugs.com/monograph/norepinephrine.html

EMC https://www.medicines.org.uk/emc/product/5353/smpc

Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015

Ngày cập nhật: 18/7/2021