14 
Isosorbide dinitrate là thuốc giãn mạch, được chỉ định để dự phòng và điều trị các cơn đau thắt ngực, cũng như trong phác đồ điều trị suy tim sung huyết. Thuốc hoạt động bằng cách giãn mạch, giảm áp lực máu và cải thiện lưu lượng máu đến tim. Isosorbide dinitrate có nhiều dạng bào chế khác nhau và liều lượng được điều chỉnh dựa trên tình trạng bệnh và đáp ứng của bệnh nhân.
Tổng quan về Isosorbide dinitrate
Tên thuốc gốc (Hoạt chất)
- Isosorbide dinitrate (isosorbid dinitrat)
Loại thuốc
- Thuốc giãn mạch
Dạng thuốc và hàm lượng
- Viên nén (nhai, ngậm, uống, tác dụng kéo dài): 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg.
- Viên nang (tác dụng kéo dài): 20 mg, 40 mg.
- Viên đặt dưới lưỡi: 2,5 mg; 5 mg.
- Dung dịch khí dung: 1,25 mg. Dung dịch khí dung có chứa ethanol, glycerol.
- Miếng dán: 0,1 mg.
Chỉ định Isosorbide dinitrate
- Thuốc được chỉ định để dự phòng và điều trị các cơn đau thắt ngực.
- Được sử dụng trong phác đồ điều trị suy tim sung huyết (kết hợp cùng các dược chất khác).
Dược lực học
- Khi đi vào cơ thể, các nitrat được chuyển hóa thành gốc oxyd nitric (NO) nhờ tác động của glutathion-S-reductase và cystein.
- Gốc NO này sau đó kết hợp với nhóm thiol để tạo thành nitrosothiol (R-SNO), một chất có khả năng hoạt hóa guanylat cyclase.
- Guanylat cyclase chuyển đổi guanosin triphosphat (GTP) thành guanosin 3’,5’-monophosphat vòng (GMPc).
- GMPc làm cho myosin trong các sợi cơ thành mạch không được hoạt hóa, không thể kết hợp với actin, từ đó dẫn đến sự giãn mạch.
- Nitrat chủ yếu tác động lên hệ tĩnh mạch, nhưng khi dùng liều cao, chúng cũng gây giãn cả hệ động mạch và mạch vành.
- Sự giãn nở của hệ tĩnh mạch gây ứ đọng máu ở ngoại vi và các phủ tạng, làm giảm lượng máu trở về tim (giảm tiền gánh), kết quả là giảm áp lực bên trong các buồng tim.
- Giãn các động mạch dẫn đến giảm sức cản mạch máu ngoại vi (giảm hậu gánh), từ đó làm giảm huyết áp, đặc biệt là huyết áp tâm thu. Mặc dù tác dụng này không đáng kể, nó có thể kích hoạt phản xạ giao cảm, gây tăng nhẹ nhịp tim và tăng cường sức co bóp cơ tim.
- Nitrat còn có khả năng ức chế sự kết tập tiểu cầu.
- Trong trường hợp suy mạch vành, việc giảm tiền gánh và hậu gánh sẽ làm giảm công việc và mức tiêu thụ oxy của cơ tim. Khi cung và cầu oxy của cơ tim được cân bằng, cơn đau thắt ngực sẽ nhanh chóng được cắt.
- Thuốc cũng gây giãn động mạch vành, giúp loại bỏ co thắt mạch. Sử dụng lâu dài còn có lợi trong việc tái phân bố máu đến các vùng dưới nội tâm mạc và thúc đẩy sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ.
- Đối với suy tim, nitrat cải thiện tiền gánh bằng cách giảm lượng máu trở về tim, đồng thời làm giảm áp lực thất phải và áp lực tuần hoàn phổi, từ đó làm giảm các triệu chứng ứ máu.
- Với liều lượng thích hợp, thuốc còn làm giảm hậu gánh, tạo điều kiện cho tim tống máu hiệu quả hơn, dẫn đến tăng thể tích tâm thu và cung lượng tim.
- Khi sử dụng nitrat kéo dài, hiện tượng "giảm hoặc mất dung nạp thuốc" (tachyphylaxis) dễ xảy ra, làm giảm dần hiệu quả của thuốc.
- Các cơ chế giải thích hiện tượng này bao gồm: thiếu hụt dự trữ nhóm -SH, thiếu enzym glutathion-S-reductase cần thiết cho quá trình chuyển hóa nitrat, tăng thể tích nội mạch, hoặc sự hoạt hóa các cơ chế co mạch để đối phó với hiệu ứng giãn mạch của thuốc.
- Vì vậy, khuyến nghị có một khoảng thời gian ít nhất 8 giờ không dùng thuốc mỗi ngày.
- Để điều trị suy tim sung huyết, isosorbide dinitrate thường được phối hợp với các thuốc khác.
- Một nghiên cứu trên người da đen đã chỉ ra hiệu quả tốt khi sử dụng liều phối hợp 20 mg isosorbide dinitrate và 37,5 mg hydralazin hydroclorid, dùng 3 lần mỗi ngày.
- Nếu bệnh nhân dung nạp tốt, liều dùng mỗi lần có thể được tăng gấp đôi; nếu xảy ra tai biến, nên giảm liều mỗi lần xuống còn một nửa; sau đó, nếu các tai biến giảm đi, có thể tăng liều trở lại mức bình thường.
Dược động học
Hấp thu
- Isosorbide dinitrate dùng đường uống được hấp thu nhanh chóng qua niêm mạc đường tiêu hóa. Tuy nhiên, sinh khả dụng của thuốc rất thay đổi giữa các cá thể, dao động từ 10% đến 90%, do trải qua quá trình chuyển hóa mạnh mẽ tại gan trong lần đầu tiên đi qua.
- Đối với các dạng viên nén thông thường, sinh khả dụng của isosorbide dinitrate đạt khoảng 25%.
- Khi dùng dưới lưỡi hoặc nhai, thuốc được hấp thu nhanh hơn, với sinh khả dụng qua đường ngậm dưới lưỡi khoảng 40 – 50%.
- Thời gian tác dụng của thuốc phụ thuộc vào dạng bào chế và phương pháp sử dụng.
Phân bố
- Isosorbide dinitrate có sự phân bố rộng rãi vào các mô và dịch trong cơ thể; ở người lớn, thể tích phân bố biểu kiến là 2 – 4 lít/kg.
- Tỷ lệ gắn kết với protein huyết tương là khoảng 28%.
Chuyển hóa
- Quá trình chuyển hóa chính của isosorbide dinitrate diễn ra ở gan, tạo ra hai chất chuyển hóa hoạt động: isosorbide-2-mononitrat (2-ISMN) có thời gian tác dụng ngắn và isosorbide-5-mononitrat (5-ISMN) có thời gian tác dụng dài hơn.
Thải trừ
- Sau khi uống một liều đơn isosorbide dinitrate, 80 – 100% liều dùng được bài tiết qua nước tiểu, chủ yếu dưới dạng các chất chuyển hóa.
- Nửa đời thải trừ trong huyết tương của isosorbide dinitrate là 50 ± 20 phút; đối với 2-ISMN là khoảng 2 giờ, và đối với 5-ISMN là khoảng 5 giờ.
Tương tác thuốc Isosorbide dinitrate
Tương tác với các thuốc khác
- Khi isosorbide dinitrate được sử dụng đồng thời với disopyramid phosphat, tác dụng kháng tiết nước bọt của disopyramid có thể làm giảm khả năng hòa tan của viên ngậm isosorbide dinitrate.
- Các thuốc thuộc nhóm nitrat nói chung bị chống chỉ định khi dùng chung với các thuốc ức chế 5-phosphodiesterase (ví dụ: sildenafil). Sự kết hợp này gây ra tác dụng giãn mạch cộng hưởng, dẫn đến tụt huyết áp nghiêm trọng và đã có báo cáo về các trường hợp tử vong.
- Hạ huyết áp tư thế đứng có thể xảy ra khi kết hợp isosorbide dinitrate với thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chống tăng huyết áp, phenothiazin và thuốc chống trầm cảm ba vòng.
Tương tác với thực phẩm
- Việc tiêu thụ rượu cùng lúc với các chế phẩm chứa nitrat sẽ làm tăng cường hiệu ứng giãn mạch và có thể gây ra tình trạng hạ huyết áp tư thế đứng nghiêm trọng.
Chống chỉ định thuốc Isosorbide dinitrate
- Isosorbide dinitrate không được chỉ định cho các trường hợp bệnh nhân sau:
- Người có huyết áp thấp hoặc đang trong tình trạng trụy tim mạch.
- Bệnh nhân bị thiếu máu nghiêm trọng.
- Người có tăng áp lực nội sọ hoặc mắc bệnh glôcôm.
- Bệnh nhân nhồi máu cơ tim liên quan đến thất phải.
- Người mắc bệnh hẹp van động mạch chủ hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn nguyên phát.
- Bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim co thắt.
- Người có tiền sử dị ứng với bất kỳ nitrat hữu cơ nào.
- Không được phối hợp với các thuốc ức chế 5-phosphodiesterase (ví dụ: Sildenafil).
Liều lượng & cách dùng Isosorbide dinitrate
Người lớn
Điều trị cơn đau thắt ngực:
- Để xử lý cơn đau thắt ngực cấp tính, bệnh nhân có thể ngậm dưới lưỡi hoặc nhai 2,5 – 5 mg/lần. Nếu các triệu chứng không thuyên giảm, có thể dùng thêm liều tương tự sau mỗi 5 – 10 phút, nhưng tổng cộng không được vượt quá 3 liều trong khoảng thời gian 15 – 30 phút.
- Một lựa chọn thay thế là sử dụng dạng phun, với liều 1,25 mg/lần, phun 1 – 3 lần vào dưới lưỡi mà không hít, mỗi lần phun cách nhau 30 giây.
Điều trị duy trì, phòng cơn đau thắt ngực:
- Để duy trì và ngăn ngừa các cơn đau thắt ngực tái phát, liều uống khởi đầu là 5 – 20 mg/lần, dùng 2 – 3 lần/ngày.
- Liều duy trì có thể điều chỉnh từ 10 – 40 mg/lần, 2 – 3 lần/ngày. Việc sắp xếp thời gian dùng thuốc cần đảm bảo có một khoảng thời gian trong ngày không dùng thuốc để tránh hiện tượng “giảm hoặc mất dung nạp thuốc” (ví dụ, dùng thuốc vào 7 giờ sáng; 12 giờ trưa và 5 giờ chiều cho bệnh nhân dùng 3 lần/ngày, hoặc vào 7 giờ sáng và 12 giờ trưa cho bệnh nhân dùng 2 lần/ngày, để có khoảng thời gian không dùng nitrat là 10 – 14 giờ mỗi ngày).
- Dạng bào chế giải phóng chậm với hàm lượng 20 – 40 – 60 mg có thể được cân nhắc nhằm giảm số lần uống. Mặc dù vậy, khoảng thời gian lý tưởng giữa các liều để tránh hiện tượng dung nạp thuốc cho dạng này vẫn chưa được xác định rõ ràng, nhưng cần tối thiểu là trên 18 giờ.
- Truyền tĩnh mạch cũng là một phương pháp, với liều lượng được hiệu chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân, thường dùng 2 – 12 mg/giờ và có thể tăng đến 20 mg/giờ nếu cần thiết.
Điều trị suy tim sung huyết:
- Trong trường hợp suy tim sung huyết, liều dùng có thể là 5 – 10 mg ngậm dưới lưỡi hoặc nhai, mỗi 2 – 3 giờ, hoặc uống 30 – 160 mg/ngày chia thành nhiều lần.
- Nếu cần, liều uống có thể được điều chỉnh lên đến 240 mg/ngày. Đường truyền tĩnh mạch cũng có thể áp dụng với liều tương tự liều dùng trong đau thắt ngực.
Trẻ em
- Tính an toàn và hiệu quả của thuốc này ở bệnh nhi vẫn chưa được thiết lập.
Đối tượng khác
Người cao tuổi:
- Đối với người lớn tuổi, không có hướng dẫn liều lượng cụ thể, nhưng cần thận trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân nhạy cảm với tác dụng hạ huyết áp của thuốc.
Tác dụng phụ của Isosorbide dinitrate
Thường gặp
- Trong giai đoạn đầu điều trị, bệnh nhân thường gặp đau đầu (khoảng 25% số người sử dụng), đây là hệ quả của tác dụng giãn mạch. Biểu hiện này thường giảm hoặc hết sau khoảng một tuần.
- Sự giãn nở mạch máu ngoại vi có thể gây đỏ bừng da, đặc biệt ở vùng ngực và mặt. Giãn mạch ở mắt có thể dẫn đến tăng tiết dịch và tăng áp lực nội nhãn, trong khi giãn mạch não có khả năng làm tăng áp lực nội sọ và gây đau đầu.
- Tình trạng hạ huyết áp tư thế đứng, cảm giác choáng váng hoặc chóng mặt thường xuất hiện ở bệnh nhân có huyết áp thấp hoặc người cao tuổi khi dùng thuốc.
Ít gặp
- Một số tác dụng phụ ít gặp bao gồm phát ban da, viêm da tróc vảy và các vấn đề về đường tiêu hóa.
Hiếm gặp
- Khi dùng liều vượt quá mức điều trị, có khả năng xảy ra methemoglobin máu; điều này là do thuốc oxy hóa ion Fe++ trong hemoglobin thành Fe+++, khiến hemoglobin mất khả năng vận chuyển oxy.
- Cảm giác buồn nôn cũng có thể xảy ra.
Lưu ý khi dùng Isosorbide dinitrate
Lưu ý chung
- Để tránh nguy cơ hạ huyết áp tư thế đứng và đau đầu ở một số bệnh nhân, việc tăng liều thuốc cần được thực hiện một cách chậm rãi; người bệnh nên duy trì tư thế ngồi hoặc nằm sau khi dùng thuốc.
- Không nên ngưng thuốc đột ngột khi đang sử dụng ở liều cao.
- Cần thận trọng khi chỉ định viên nén này cho các bệnh nhân mắc suy giáp, hạ thân nhiệt, suy dinh dưỡng, hoặc các bệnh lý gan nặng và bệnh lý thận.
- Bệnh nhân thiếu hụt enzyme G6PD có nguy cơ gặp phải tình trạng tan máu kết tủa.
- Thuốc không được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc các rối loạn di truyền hiếm gặp như không dung nạp galactose, thiếu hụt men Lapp lactase, hoặc hội chứng kém hấp thu glucose-galactose.
Lưu ý với phụ nữ có thai
- Hiện tại chưa có dữ liệu báo cáo về tác động của thuốc đối với phụ nữ mang thai. Việc sử dụng viên nén này trong thai kỳ chỉ nên được cân nhắc khi thực sự cần thiết.
Lưu ý với phụ nữ cho con bú
- Vẫn chưa xác định được liệu thuốc có bài tiết vào sữa mẹ hay không. Do đó, không nên sử dụng isosorbide dinitrate cho phụ nữ đang cho con bú trừ khi lợi ích điều trị được đánh giá là thiết yếu.
Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc
- Hiện chưa có báo cáo nào về ảnh hưởng của thuốc đến khả năng lái xe hoặc vận hành máy móc.
Quá liều và cách xử lý
Quá liều Isosorbide dinitrate và xử trí
Quá liều và độc tính
- Các dấu hiệu thường thấy khi dùng quá liều bao gồm hạ huyết áp, đau đầu dữ dội, tim đập nhanh và đỏ bừng mặt. Trong trường hợp dùng liều cực cao, có thể xuất hiện tình trạng methemoglobin huyết.
Cách xử lý khi quá liều
- Để xử lý hạ huyết áp, bệnh nhân cần được đặt ở tư thế nằm và nâng cao hai chân; có thể thực hiện truyền dịch. Tình trạng xanh tím do methemoglobin huyết được điều trị bằng cách tiêm chậm xanh methylen vào tĩnh mạch với liều từ 1 đến 2 mg/kg cân nặng. Nếu thuốc được dùng qua đường uống, cần tiến hành rửa dạ dày ngay lập tức.
Quên liều và xử trí
- Bệnh nhân nên uống liều đã quên ngay khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu thời điểm uống liều tiếp theo đã gần, hãy bỏ qua liều đã quên. Tuyệt đối không được dùng gấp đôi liều để bù lại liều đã bỏ lỡ.
Nguồn tham khảo
Tên thuốc: Isosorbide dinitrate (isosorbid dinitrat)
EMC: https://www.medicines.org.uk/emc/product/5796/smpc
EMC: https://www.medicines.org.uk/emc/product/5796/smpc
Dược thư quốc gia Việt Nam 2015, trang 846
Dược thư quốc gia Việt Nam 2015, trang 846
Ngày cập nhật: 25/7/2021
Bài viết này có hữu ích không?
Có0Không0