Enoxaparin: Công dụng, cách dùng và lưu ý khi sử dụng

Enoxaparin là thuốc chống đông máu, được sử dụng để ngăn ngừa và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, ngăn ngừa đông máu trong hệ tuần hoàn ngoài cơ thể và điều trị đau thắt ngực không ổn định. Với khả năng chống đông máu cao và ít gây chảy máu, enoxaparin là một lựa chọn phổ biến cho các tình huống có nguy cơ từ vừa đến cao.

Tổng quan về Enoxaparin

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

• Enoxaparin sodium.

Loại thuốc

• Thuốc chống đông máu (thuốc chống huyết khối).

Dạng thuốc và hàm lượng

• Enoxaparin natri có hoạt tính kháng yếu tố Xa xấp xỉ 100 đvqt/mg tính theo tiêu chuẩn quy chiếu lần thứ nhất của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về heparin khối lượng phân tử thấp.
• Enoxaparin natri tiêm dưới da:
• Bơm tiêm nạp sẵn (không có chất bảo quản): 20 mg/0,2 ml, 30 mg/0,3 ml, 40 mg/0,4 ml.
• Bơm tiêm khắc ngấn nạp sẵn (không có chất bảo quản): 60 mg/0,6 ml, 80 mg/0,8 ml, 100 mg/1 ml, 120 mg/0,8 ml, 150 mg/1 ml.
• Lọ thuốc tiêm đa liều (có chứa benzyl alcol): 300 mg/3 ml.

Chỉ định Enoxaparin

• Enoxaparin được chỉ định để ngăn ngừa huyết khối tắc tĩnh mạch trong các tình huống có nguy cơ từ vừa đến cao, bao gồm: phẫu thuật (như thay khớp háng, thay khớp gối, phẫu thuật bụng ở người trên 40 tuổi hoặc béo phì) và trong điều trị nội khoa (đối với bệnh nhân phải nằm bất động kéo dài do bệnh lý).
• Thuốc cũng được dùng để dự phòng đông máu trong hệ tuần hoàn ngoài cơ thể khi thực hiện thẩm phân máu trong thời gian không quá 4 giờ.
• Ngoài ra, enoxaparin còn được sử dụng để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, ví dụ như người bị suy tim độ III hoặc IV, suy hô hấp cấp, đợt nhiễm khuẩn cấp, hoặc thấp khớp cấp có nguy cơ hình thành huyết khối tắc tĩnh mạch.
• Thuốc được sử dụng để điều trị các trường hợp huyết khối tắc tĩnh mạch sâu đã hình thành.
• Trong giai đoạn cấp tính, enoxaparin được chỉ định để điều trị đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có sóng Q, khi được sử dụng cùng với aspirin.
• Enoxaparin cũng được dùng để điều trị nhồi máu cơ tim cấp tính có ST chênh lên.

Dược lực học

• Enoxaparin natri là một loại heparin có trọng lượng phân tử thấp (khoảng 4 500 daltons), chỉ bằng khoảng 1/3 so với heparin thông thường (không phân đoạn) (12 000 daltons), mang lại tác dụng chống đông máu.
• Thuốc này làm tăng hiệu quả của antithrombin III; tuy nhiên, không giống như heparin không phân đoạn có tỷ lệ hoạt tính kháng Xa (chống huyết khối) trên hoạt tính kháng IIa (chống thrombin) là 1:1, enoxaparin đặc trưng bởi hoạt tính kháng Xa cao và hoạt tính kháng IIa (kháng thrombin) thấp.
• Tỷ lệ giữa hai hoạt tính này của enoxaparin dao động từ 3,3 đến 5,3.
• Mặc dù có hiệu quả chống huyết khối tương đương với heparin không phân đoạn, enoxaparin lại có nguy cơ gây chảy máu thấp hơn.
• Khi sử dụng ở liều dự phòng, enoxaparin không gây ra thay đổi đáng kể về thời gian cephalin-kaolin (APTT).
• Tuy nhiên, với liều điều trị, vào thời điểm tác dụng tối đa, thời gian cephalin-kaolin có thể kéo dài gấp 1,5 đến 2 lần so với thời gian chứng.
• Sự kéo dài này phản ánh hoạt tính kháng thrombin còn tồn dư.
• So với heparin không phân đoạn, enoxaparin ức chế sự ngưng tập tiểu cầu ở mức độ thấp hơn.

Dược động học

Hấp thu

• Sau khi tiêm dưới da, enoxaparin được hấp thu nhanh chóng và gần như hoàn toàn, với sinh khả dụng đạt xấp xỉ 100%. Thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau khoảng 3 đến 5 giờ và duy trì tác dụng trong khoảng 24 giờ.

Phân bố

• Thuốc có thể tích phân bố khoảng 4,3 lít.

Chuyển hóa

• Enoxaparin trải qua quá trình chuyển hóa tại gan thông qua khử sulfat và phân tách thành các mảnh có khối lượng phân tử nhỏ hơn, với hoạt tính sinh học giảm. Đặc biệt, enoxaparin không gắn kết với các protein có khả năng liên kết heparin.

Thải trừ

• Sự đào thải của thuốc chủ yếu diễn ra qua thận. Khoảng 40% liều enoxaparin được bài tiết qua nước tiểu, trong đó 10% ở dạng các mảnh có hoạt tính.

Tương tác thuốc Enoxaparin

Tương tác thuốc

• Các loại thuốc ảnh hưởng đến quá trình cầm máu cần được xem xét khi dùng chung với enoxaparin, bao gồm:
• Salicylat toàn thân, axit acetylsalicylic ở liều chống viêm và các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), điển hình là ketorolac.
• Các thuốc làm tan huyết khối khác như alteplase, reteplase, streptokinase, tenecteplase, urokinase.
• Các thuốc chống đông máu khác.
• Cần thận trọng đặc biệt khi sử dụng enoxaparin đồng thời với các thuốc sau do nguy cơ chảy máu:
• Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, bao gồm axit acetylsalicylic ở liều chống đông máu (liều bảo vệ tim mạch), clopidogrel, ticlopidine, và các thuốc đối kháng glycoprotein IIb / IIIa được chỉ định trong hội chứng vành cấp.
• Glucocorticoid toàn thân.
• Dextran 40.
• Một số dược chất có thể làm tăng khả năng xuất hiện tình trạng tăng kali huyết khi dùng chung với enoxaparin, bao gồm: Muối kali, thuốc lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế enzym chuyển (ACEI), thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB), các NSAID, các heparin khác, ciclosporin, tacrolimus và trimethoprim.

Chống chỉ định thuốc Enoxaparin

Chống chỉ định

• Bệnh nhân có tiền sử quá mẫn với enoxaparin, heparin hoặc bất kỳ chế phẩm nào có nguồn gốc từ động vật.
• Không dùng cho người quá mẫn với cồn benzylic (chỉ áp dụng đối với lọ tiêm đa liều).
• Tiền sử giảm tiểu cầu gây ra bởi heparin (HIT) ở bất kỳ loại nào.
• Tình trạng chảy máu đang diễn ra hoặc nguy cơ chảy máu cao do rối loạn đông máu hoặc chấn thương.
• Cấm dùng lọ thuốc tiêm 300 mg/3 ml cho trẻ em dưới 3 tuổi.
• Không sử dụng cho bệnh nhân suy thận nặng với độ thanh thải creatinin (Clcr) dưới 30 ml/phút, trừ khi người bệnh đang được thẩm phân.
• Khi đang điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp, không được thực hiện gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống, cũng như chọc dò tủy sống trong vòng 24 giờ, vì có nguy cơ hình thành khối máu tụ trong ống tủy gây ra các hậu quả nghiêm trọng.

Liều lượng & cách dùng Enoxaparin

Liều lượng & cách dùng

Liều dùng

Người lớn

• Dự phòng huyết khối tắc tĩnh mạch
• Enoxaparin được sử dụng trong khoảng thời gian 7 đến 10 ngày hoặc cho đến khi bệnh nhân có thể đi lại bình thường.
• Đối với những người có nguy cơ từ nhẹ đến vừa, liều khuyến cáo là 20 mg (2 000 đvqt) tiêm mỗi ngày một lần. Liều đầu tiên nên được tiêm 2 giờ trước khi phẫu thuật.
• Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao, chẳng hạn những người đang trải qua phẫu thuật chỉnh hình, liều dùng là 40 mg (4 000 đvqt), tiêm mỗi ngày một lần; liều ban đầu cần được tiêm 12 giờ trước khi mổ. Một lựa chọn khác là tiêm dưới da 30 mg (3 000 đvqt), hai lần mỗi ngày, với liều đầu tiên được tiêm trong vòng 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật khớp háng hoặc khớp gối, việc tiêm enoxaparin có thể tiếp tục với liều 40 mg (4 000 đvqt), mỗi ngày một lần trong 3 tuần tiếp theo.
• Ở những người bệnh nội khoa phải nằm bất động, liều dùng là 40 mg (4 000 đvqt), mỗi ngày một lần trong ít nhất 6 ngày; việc điều trị cần được duy trì cho đến khi bệnh nhân hoàn toàn có thể đi lại, với thời gian tối đa là 14 ngày.

• Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu
• Liều khuyến cáo là 1 mg/kg (100 đvqt/kg), mỗi 12 giờ một lần hoặc 1,5 mg/kg (150 đvqt/kg), mỗi ngày một lần, trong ít nhất 5 ngày hoặc cho đến khi bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống. Đối với phụ nữ mang thai, liều lượng phải được tính toán dựa trên thể trọng vào thời điểm bắt đầu mang thai.

• Dự phòng đông máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể
• Khi bắt đầu quá trình thẩm phân, một liều 1 mg/kg (100 đvqt/kg) enoxaparin được tiêm vào đường động mạch của hệ thống. Nếu cần, có thể thêm một liều 0,5 – 1 mg (50 – 100 đvqt/kg). Với những người có nguy cơ chảy máu cao, liều dùng nên được giảm xuống còn một nửa hoặc ba phần tư liều thông thường.

• Điều trị đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có sóng Q
• Liều dùng là 1 mg/kg (100 đvqt/kg), được tiêm mỗi 12 giờ một lần. Thời gian điều trị kéo dài từ 2 đến 8 ngày và được kết hợp với aspirin liều thấp (100 – 325 mg, mỗi ngày một lần).

• Điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh cao cấp tính
• Liều khởi đầu bao gồm một mũi tiêm tĩnh mạch 30 mg (3 000 đvqt) cùng với một liều tiêm dưới da 1 mg/kg (100 đvqt/kg) được thực hiện đồng thời. Các liều tiếp theo là tiêm dưới da 1 mg/kg (100 đvqt/kg), mỗi 12 giờ một lần, trong 8 ngày hoặc cho đến khi bệnh nhân xuất viện. Hai liều tiêm dưới da đầu tiên không được vượt quá 100 mg (10 000 đơn vị) mỗi liều.
• Đối với người bệnh đang trải qua can thiệp động mạch vành qua da, cần bổ sung một liều tiêm tĩnh mạch 300 microgam/kg (30 đvqt/kg) tại thời điểm thực hiện thủ thuật nếu liều tiêm dưới da cuối cùng đã được dùng trước đó quá 8 giờ.
• Đối với người bệnh trên 75 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp, chỉ được tiêm dưới da; liều khuyến cáo là 750 microgam/kg (75 đvqt/kg), mỗi 12 giờ một lần, với hai liều tiêm dưới da đầu tiên mỗi liều không được quá 75 mg (7 500 đvqt). Để duy trì, tiếp tục tiêm dưới da 750 microgam/kg cách nhau 12 giờ.

Trẻ em

• Điều trị huyết khối (tiêm dưới da):
• Trẻ sơ sinh: 1,5 – 2 mg/kg, hai lần mỗi ngày.
• Trẻ 1 – 2 tháng tuổi: 1,5 mg/kg, hai lần mỗi ngày.
• Trẻ từ 2 tháng đến 18 tuổi: 1 mg/kg, hai lần mỗi ngày.

• Dự phòng huyết khối (tiêm dưới da):
• Trẻ sơ sinh: 750 microgam/kg, hai lần mỗi ngày.
• Trẻ 1 – 2 tháng tuổi: 750 microgam/kg, hai lần mỗi ngày.
• Trẻ từ 2 tháng đến 18 tuổi: 500 microgam/kg, hai lần mỗi ngày. Liều tối đa là 40 mg/ngày.

Đối tượng khác

• Cần giảm khoảng 50% liều lượng ở những người bệnh bị suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút).
• Thực hiện điều chỉnh giảm liều cho người có cân nặng thấp (nữ < 45 kg, nam < 57 kg).
• Liều dùng cho người béo phì được tính toán dựa trên cân nặng hiện có của họ. Nồng độ kháng yếu tố Xa tăng gần như tỷ lệ thuận với liều enoxaparin dựa trên cân nặng, áp dụng cho cân nặng lên đến 144 kg.
• Đối với phụ nữ mang thai có van tim nhân tạo: Cần sử dụng nồng độ kháng yếu tố Xa để giám sát tác dụng chống đông máu của enoxaparin và phải điều chỉnh liều enoxaparin khi cần thiết. Liều lượng phải được điều chỉnh để duy trì nồng độ kháng yếu tố Xa trong khoảng 0,7 – 1,2 đơn vị/ml sau 4 giờ tiêm.

Cách dùng

• Enoxaparin được tiêm dưới da, ngoại trừ trường hợp chỉ định dùng trong thẩm phân máu.
• Tuyệt đối không được tiêm bắp.

Tác dụng phụ của Enoxaparin

Thường gặp

• Xuất huyết nghiêm trọng.
• Sốt, cảm giác đau nhức, trạng thái lú lẫn.
• Da xuất hiện ban đỏ, các vết bầm tím.
• Buồn nôn, tiêu chảy.
• Mức ALT, AST tăng cao.
• Tụ máu cục bộ tại vị trí tiêm, các phản ứng cục bộ (như kích ứng, đau, bầm tím, ban đỏ).
• Sự hiện diện của máu trong nước tiểu (huyết niệu).

Ít gặp

• Sự hình thành khối máu tụ trong cột sống.
• Giảm số lượng tiểu cầu do phản ứng miễn dịch dị ứng.

Hiếm gặp

• Các mảng chàm, đốm ban đỏ gây ngứa, cảm giác ngứa toàn thân, mày đay, ban mụn nước và bóng nước, ban xuất huyết, viêm mạch máu da.
• Tổn thương hoại tử da tại vị trí tiêm.
• Tăng men transaminase một cách tạm thời.
• Nồng độ kali huyết, lipid huyết và triglycerid huyết tăng cao.
• Tình trạng loãng xương có thể xảy ra khi sử dụng thuốc trong thời gian dài.

Lưu ý khi dùng Enoxaparin

Lưu ý chung

• Bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm với heparin thông thường có khả năng xảy ra phản ứng mẫn cảm chéo với enoxaparin.
• Không được pha trộn enoxaparin với các dung dịch thuốc tiêm hoặc truyền tĩnh mạch khác.
• Cần đặc biệt thận trọng khi sử dụng enoxaparin cho bệnh nhân vừa được gây tê hoặc chuẩn bị gây tê vùng trục thần kinh (như gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống), do nguy cơ hình thành khối tụ máu tại tủy sống hoặc ngoài màng cứng có thể dẫn đến tình trạng liệt vĩnh viễn hoặc kéo dài.
• Việc sử dụng enoxaparin cho bệnh nhân mang van tim nhân tạo chưa được nghiên cứu toàn diện, do đó cần theo dõi định kỳ nồng độ kháng yếu tố Xa ở cả đỉnh và đáy. Có thể cần điều chỉnh liều để duy trì nồng độ kháng yếu tố Xa trong khoảng 0,7 – 1,2 đơn vị/ml, đo 4 giờ sau khi dùng thuốc. Không được hoán đổi enoxaparin với heparin không phân đoạn hoặc bất kỳ heparin trọng lượng phân tử thấp nào khác theo nguyên tắc đơn vị đối đơn vị. Cần thận trọng khi dùng cho bệnh nhân có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin, đồng thời theo dõi sát các dấu hiệu hoặc triệu chứng xuất huyết.
• Cần thận trọng khi sử dụng thuốc cho những đối tượng có nguy cơ chảy máu cao, bao gồm: bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh ưa chảy máu, rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải, người có huyết áp cao không được kiểm soát, các bệnh lý đường tiêu hóa như loạn sản mạch hoặc loét mới xuất hiện, tiền sử đột quỵ xuất huyết, bệnh tiểu đường có tổn thương võng mạc, bệnh nhân mới trải qua phẫu thuật não, tủy sống hoặc nhãn khoa, người đang dùng thuốc ức chế tiểu cầu và/hoặc thuốc chống đông đường uống, người bị giảm tiểu cầu hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu, và bệnh nhân mắc bệnh gan nặng.
• Quá trình đào thải thuốc có thể chậm hơn ở người cao tuổi và bệnh nhân suy thận.
• Do lọ thuốc tiêm đa liều chứa cồn benzylic, cần thận trọng khi sử dụng cho phụ nữ có thai. Ở trẻ sơ sinh, liều cồn benzylic vượt quá 100 mg/kg/ngày đã được báo cáo gây độc tính nghiêm trọng, thậm chí tử vong (hội chứng thở hổn hển).
• Các xét nghiệm cần được theo dõi bao gồm: số lượng tiểu cầu và nồng độ kali huyết. Giá trị kháng yếu tố Xa nên được kiểm tra mỗi 6 giờ trong 2 ngày đầu và chỉ điều chỉnh liều khi có yêu cầu.

Lưu ý với phụ nữ có thai

• Enoxaparin không đi qua hàng rào nhau thai. Phụ nữ mang thai sử dụng enoxaparin phải được giám sát chặt chẽ các dấu hiệu và triệu chứng của chảy máu hoặc tình trạng chống đông máu quá mức. Điều quan trọng là phải thông báo cho thai phụ về những rủi ro tiềm tàng đối với cả thai nhi và người mẹ khi sử dụng enoxaparin trong thời kỳ mang thai.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

• Hiện không có chống chỉ định rõ ràng cho việc sử dụng enoxaparin ở phụ nữ đang cho con bú. Mặc dù vậy, cần thận trọng khi kê đơn thuốc này cho các bà mẹ đang trong giai đoạn nuôi con bằng sữa mẹ.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

• Enoxaparin natri được cho là không gây ảnh hưởng đáng kể hoặc không có tác động nào đến năng lực điều khiển phương tiện giao thông và vận hành máy móc.

Quá liều và cách xử lý

Quá liều Enoxaparin và xử trí

• Dấu hiệu: Biểu hiện chính của việc dùng quá liều là tình trạng chảy máu nghiêm trọng.
• Cách xử lý: Trong trường hợp xảy ra xuất huyết nghiêm trọng do tiêm dưới da quá liều, việc sử dụng protamin sulfat có thể được cân nhắc. Để làm giảm đáng kể hiệu quả của enoxaparin sau khi dùng vượt liều khuyến cáo, khuyến nghị tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch protamin sulfat 1%.

Quên liều và xử trí

• Người bệnh cần liên hệ ngay với chuyên gia y tế để được hướng dẫn.

Nguồn tham khảo

Tên thuốc: Enoxaparin

Drugs.com: https://www.drugs.com/pro/enoxaparin-sodium-injection.html

EMC: https://www.medicines.org.uk/emc/product/9329/smpc

Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015.

Ngày cập nhật: 29/07/2021