Quinine: Thuốc chống sốt rét, bệnh babesiosis và các lưu ý sử dụng

Quinine là thuốc được sử dụng trong điều trị sốt rét không biến chứng và sốt rét nặng, với khả năng tiêu diệt ký sinh trùng gây bệnh hiệu quả. Thuốc thường được chỉ định khi các lựa chọn khác không phù hợp. Bài viết này sẽ cung cấp thông tin về công dụng, cách dùng, liều lượng và những lưu ý quan trọng khi sử dụng để đảm bảo an toàn.

Tổng quan về Quinine

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

Quinine (quinin)

Loại thuốc

Thuốc chống sốt rét

Dạng thuốc và hàm lượng

Viên nén: 300 mg (dưới dạng quinine dihydrochloride hoặc quinine hydrochloride).
Viên nén bao: 125 mg, 200 mg, 250 mg, 300 mg (dưới dạng quinine sulfate).
Viên nang: 324 mg (dưới dạng quinine sulfate).
Ống tiêm: 300 mg/1 mL, 600 mg/2 mL (dạng quinine dihydrochloride).
Ống tiêm quinoserum 100 mg/10 mL (quinine dihydrochloride trong dung dịch natri chloride 0,9%).
100 mg quinine base khan tương ứng với: 122 mg quinine dihydrochloride, 122 mg quinine hydrochloride, 121 mg quinine sulfate, 122 mg quinine ethylcarbonate (là chất không đắng), 130 mg quinine hydrobromide, 169 mg quinine bisulfate.
Các dạng muối quinine sulfate, hydrochloride, dihydrochloride và ethylcarbonate có hàm lượng quinine base gần bằng nhau.

Chỉ định Quinine

Quinine được chỉ định trong việc điều trị các dạng sốt rét sau:
Sốt rét không biến chứng gây ra bởi Plasmodium falciparum.
Sốt rét không biến chứng do P. vivax có khả năng kháng chloroquine.
Dùng cho các trường hợp sốt rét không biến chứng mà chủng ký sinh trùng chưa được xác định, hoặc khi nhiễm đồng thời nhiều loại.
Trong sốt rét nặng hoặc có biến chứng, quinine dạng tiêm được sử dụng kết hợp với 1 số dược phẩm khác.
Ngoài ra, thuốc còn được dùng để điều trị bệnh Babesia.

Dược lực học

Tác dụng trên ký sinh trùng sốt rét

Thuốc Quinine chủ yếu thể hiện khả năng diệt nhanh các thể phân liệt của Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, và P. malariae; tuy nhiên, nó có tác dụng hạn chế đối với thể thoa trùng và các dạng tiền hồng cầu.
Quinine có khả năng tiêu diệt thể giao tử của P. vivax và P. malariae, nhưng lại không hiệu quả với thể giao tử của P. falciparum.
Vì vậy, việc sử dụng quinine để phòng ngừa bệnh sốt rét là không phù hợp.
Mặc dù độc tính cao hơn và hiệu quả kém hơn chloroquine trong phòng ngừa và điều trị sốt rét thông thường, quinine lại đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc xử lý sốt rét nặng và sốt rét ác tính gây ra bởi P. falciparum đã kháng chloroquine, hoặc bởi các chủng đã phát triển khả năng kháng đa thuốc sốt rét khác.
P. falciparum cũng có thể phát triển sự đề kháng đặc biệt với quinine; do đó, trong quá trình điều trị, cần kết hợp quinine với một thuốc diệt thể phân liệt trong máu có khởi phát tác dụng chậm hơn, ví dụ như sulfadoxine hoặc tetracycline.
Đối với ký sinh trùng sốt rét, cơ chế hoạt động của quinine bao gồm việc ức chế quá trình tổng hợp acid nucleic hoặc làm suy giảm chức năng của tiêu thể.
Thuốc này cũng can thiệp vào chuỗi ADN, từ đó làm giảm sự hấp thụ oxy và chuyển hóa carbohydrate của ký sinh trùng, đồng thời làm gián đoạn quá trình nhân đôi và phiên mã của chúng.

Dược động học

Hấp thu

Sau khi dùng đường uống, muối quinine được hấp thu một cách hiệu quả, với tỷ lệ hấp thu dao động từ 76% đến 88% ở những cá thể khỏe mạnh. Nồng độ thuốc cao nhất trong huyết tương thường đạt được trong khoảng thời gian từ 1 đến 3 giờ sau khi uống.

Phân bố

Quinine có khả năng phân tán dễ dàng và thâm nhập vào các mô của thai nhi.

Chuyển hóa

Quinine sulfate trải qua quá trình chuyển hóa mạnh mẽ tại gan, tạo ra 4 chất chuyển hóa chính. Trong số này, 3-hydroxyquinine được xác định là chất chuyển hóa chính, tuy nhiên, hoạt tính dược lý của nó thấp hơn so với quinine sulfate ban đầu.

Thải trừ

Phần lớn quinine được loại bỏ khỏi cơ thể qua đường thận, với một tỷ lệ từ dưới 5% đến 20% được bài tiết dưới dạng không thay đổi. Quá trình bài tiết này tăng lên khi môi trường nước tiểu trở nên acid. Ngoài ra, một lượng quinine nhất định cũng được tìm thấy trong dịch mật, nước bọt và sữa.

Tương tác thuốc Quinine

Các thuốc kháng acid chứa nhôm và magnesi có thể làm chậm quá trình hấp thu quinine qua đường tiêu hóa; do đó, cần uống hai loại thuốc này cách xa nhau về thời gian.
Cimetidine làm giảm sự thanh thải quinine qua thận và kéo dài thời gian bán thải của thuốc, dẫn đến tăng nồng độ quinine trong huyết tương.
Rifampicin có khả năng tăng tốc độ thải trừ quinine lên đến 6 lần, gây giảm nồng độ quinine trong huyết tương.
Những loại thuốc làm tăng tính acid của nước tiểu có thể thúc đẩy sự bài tiết quinine qua nước tiểu.
Quinine làm chậm sự hấp thu và tăng nồng độ digoxin trong huyết tương (cùng với các glycoside tim liên quan). Ngoài ra, quinine còn làm tăng nồng độ warfarin trong huyết tương (và các chất chống đông máu tương tự).
Quinine tăng cường tác dụng của các thuốc phong bế thần kinh cơ và đối kháng với hiệu quả của các thuốc ức chế acetylcholinesterase.
Nguy cơ loạn nhịp thất tăng lên khi quinine được dùng đồng thời với halofantrine hoặc các thuốc chống loạn nhịp như amiodarone, các thuốc kháng histamin astemizole, terfenadine, cisapride và thuốc chống loạn thần pimozide.
Việc sử dụng quinine cùng với mefloquine có thể làm tăng nguy cơ co giật hoặc loạn nhịp thất nghiêm trọng.
Cần tránh dùng quinine đồng thời với các kháng sinh nhóm macrolide (erythromycin, troleandomycin), ritonavir, artemether, lumefantrine, conivaptan, silodosin, topotecan.
Dùng chung quinine với atorvastatin có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh về cơ hoặc tiêu cơ vân.
Quinine có thể làm tăng cường tác dụng của các thuốc chống tăng huyết áp, thuốc chống loạn thần (phenothiazine), carbamazepine, phenobarbital, colchicine, dapsone và các dẫn chất theophylline.
Tác dụng của codeine và tramadol có thể bị quinine làm giảm.
Một số dược liệu có thể làm giảm nồng độ quinine trong máu (ví dụ: St. John’s wort) hoặc gây hạ huyết áp quá mức (ví dụ: thuốc phiện California, tinh dầu tần, táo gai, cây tầm gửi, dừa cạn).
Ketoconazole, khi được dùng đồng thời, làm tăng hấp thu và giảm độ thanh thải của quinine.

Xem thêm: Carbetocin: Thuốc làm tăng trương lực tử cung, dự phòng băng huyết

Chống chỉ định thuốc Quinine

Quinine không được chỉ định cho các trường hợp sau:
Bệnh nhân có tiền sử quá mẫn cảm với quinine, quinidine, mefloquine hoặc dị ứng với đồ uống có chứa quinine dùng làm gia vị.
Những người bị ù tai, viêm dây thần kinh thị giác, tan huyết, nhược cơ, khoảng QT kéo dài hoặc thiếu hụt enzyme glucose-6-phosphate dehydrogenase.

Liều lượng & cách dùng Quinine

Liều dùng Quinine

Người lớn

Sốt rét thể không biến chứng:

Đối với bệnh sốt rét không biến chứng, liều khuyến cáo là 600 – 650 mg mỗi lần, dùng 3 lần mỗi ngày, duy trì trong 7 ngày.
Theo hướng dẫn của Dự án Quốc gia phòng chống sốt rét Việt Nam, viên quinine sulfate 250 mg được sử dụng với tổng liều 30 mg quinine sulfate/kg/ngày, chia thành 3 liều nhỏ, liên tục trong 7 ngày.

Điều trị phối hợp:

Khi điều trị phối hợp, quinine được uống theo liều đã nêu ở trên và kết hợp với một trong các thuốc sau:
Doxycycline: sử dụng 3 mg/kg mỗi ngày, uống 1 lần/ngày, trong 7 ngày (chống chỉ định cho phụ nữ mang thai).
Clindamycin: dùng 15 mg/kg/ngày, chia thành 2 liều/ngày, trong 7 ngày (thuốc này an toàn cho phụ nữ mang thai).
Ngoài ra, có thể dùng quinine 650 mg mỗi lần, 3 lần/ngày, trong 3 – 5 ngày, tiếp theo là một liều duy nhất 50 – 75 mg pyrimethamine kết hợp với 1 – 1,5 g sulfadoxine.

Sốt rét do P. falciparum nặng, ác tính hoặc có biến chứng, hoặc người bệnh không thể uống được:

Trong các trường hợp sốt rét nặng hoặc ác tính do P. falciparum, có biến chứng, hoặc khi bệnh nhân không thể dùng thuốc đường uống, phương pháp tối ưu là tiêm truyền tĩnh mạch chậm.

Chú ý:

Cần chuyển sang dùng thuốc đường uống ngay khi tình trạng bệnh nhân cho phép. Trong suốt quá trình tiêm truyền, việc theo dõi chức năng tim mạch phải được thực hiện liên tục.
Nếu bệnh nhân chưa từng được điều trị bằng quinine trước đó, hãy truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg trong 8 giờ đầu, sau đó duy trì 10 mg/kg, 3 lần mỗi ngày cho đến khi bệnh nhân có thể uống thuốc.
Sau đó, chuyển sang dùng quinine sulfate 30 mg/kg, chia 3 lần mỗi ngày, trong 7 ngày; nên kết hợp với doxycycline liều 3 mg/kg trong 7 ngày, hoặc clindamycin liều 15 mg/kg/ngày trong 7 ngày.
Đối với bệnh nhân đã từng điều trị quinine, liều ban đầu là 7 mg quinine dihydrochloride/kg, truyền trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì 10 mg/kg, truyền trong 4 giờ, lặp lại mỗi 8 giờ.
Một lựa chọn khác là sử dụng liều khởi đầu 20 mg/kg (tối đa 1,4 g) truyền tĩnh mạch trong 4 giờ; 8 giờ sau đó, truyền các liều duy trì 10 mg/kg trong 4 giờ.
Khi thời gian điều trị kéo dài hơn 48 giờ, cần xem xét giảm 1/3 hoặc 1/2 liều.
Trong trường hợp không thể thực hiện truyền tĩnh mạch, có thể tiêm bắp với liều 20 mg/kg, sau đó tiêm liều duy trì 10 mg/kg mỗi 8 giờ.

Sốt rét não:

Để điều trị sốt rét não, truyền 20 mg/kg trong 4 giờ, sau đó chuyển sang liều duy trì 10 mg/kg trong 2 giờ, truyền cách mỗi 8 giờ, liên tục trong 7 ngày.
Khi bệnh nhân có thể chuyển sang dùng thuốc đường uống, liều khuyến nghị là 10 mg/kg mỗi 8 giờ, duy trì trong 7 ngày.

Xem thêm: Telmisartan: Thuốc dùng trong điều trị tăng huyết áp và bảo vệ tim mạch

Bệnh Babesia:

Trong điều trị bệnh Babesia, liều quinine (dạng muối) đường uống là 650 mg mỗi lần, 3 lần mỗi ngày, kết hợp với clindamycin tiêm tĩnh mạch 300 – 600 mg mỗi lần, 4 lần mỗi ngày, hoặc clindamycin đường uống 600 mg mỗi lần, 3 lần mỗi ngày, trong khoảng 7 – 10 ngày.

Trẻ em

Sốt rét thể không biến chứng:

Đối với trẻ em mắc sốt rét không biến chứng, liều dùng là 10 mg/kg, 3 lần mỗi ngày, với liều tối đa là 600 mg, trong 7 ngày.
Hoặc có thể áp dụng liều lượng dựa trên độ tuổi theo bảng dưới đây (theo khuyến nghị của Dự án Quốc gia phòng chống sốt rét Việt Nam):

Tuổi | Liều trong 1 ngày (viên quinine sulfate 250mg)

—|—

Dưới 1 tuổi | 1 viên

Từ 1 đến dưới 5 tuổi | 1,5 viên

Từ 5 đến dưới 12 tuổi | 3 viên

Từ 12 đến dưới 15 tuổi | 5 viên

Từ 15 tuổi trở lên | 6 viên

Điều trị phối hợp:

Đối với trẻ em dưới 8 tuổi, quinine được dùng 10 mg/kg, 3 lần mỗi ngày trong 7 ngày, kết hợp với clindamycin 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày, cũng trong 7 ngày.
Đối với trẻ em từ 8 tuổi trở lên, liều quinine là 10 mg/kg, 3 lần mỗi ngày trong 7 ngày, kết hợp với một trong các lựa chọn sau: Clindamycin 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày; hoặc doxycycline 2,2 mg/kg, 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày (liều tối đa 100 mg); hoặc tetracycline 25 mg/kg/ngày, chia 4 lần mỗi ngày trong 7 ngày (liều tối đa 250 mg).

Bệnh Babesia:

Để điều trị bệnh Babesia ở trẻ em, khuyến cáo uống 25 mg quinine (dạng muối)/kg, chia 3 lần mỗi ngày, đồng thời với 20 – 40 mg clindamycin/kg, chia 3 lần mỗi ngày.

Đối tượng khác

Bệnh nhân suy thận:

Đối với bệnh nhân suy thận, bao gồm cả những người đang được thẩm tách máu, việc dùng thuốc thường chỉ diễn ra 2 hoặc 1 lần mỗi ngày; cần điều chỉnh giảm liều và kéo dài khoảng cách giữa các liều như sau:

Độ thanh thải creatinine (mL/phút) | Khoảng cách liều (giờ)

—|—

50 | 8

10 – 50 | 8 – 12

< 10 | 24

Trong trường hợp suy thận mạn tính nặng mà không được thẩm phân máu: Liều uống khởi đầu là 648 mg, sau đó tiếp tục dùng 324 mg mỗi 12 giờ.
Đối với bệnh nhân thẩm phân phúc mạc: Liều lượng áp dụng tương tự như cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinine (ClCr) dưới 10 mL/phút.
Đối với bệnh nhân được lọc máu động – tĩnh mạch liên tục hoặc thẩm phân máu: Liều lượng được khuyến nghị tương tự như cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinine (ClCr) từ 10 – 50 mL/phút.
Cần giảm liều tiêm duy trì xuống còn 5 – 7 mg quinine (dạng muối)/kg đối với bệnh nhân bị suy thận nặng.

Cách dùng

Dung dịch dùng để truyền phải được pha chế ngay trước khi sử dụng.
Đối với các dạng thuốc uống, nên dùng cùng với thức ăn để hạn chế tình trạng kích ứng đường tiêu hóa.
Tại Việt Nam, đa số các trường hợp sốt rét là do P. falciparum (khoảng 80%), trong khi P. vivax chiếm một phần nhỏ hơn (khoảng 20%).
Trong điều trị sốt rét do P. falciparum, không nên sử dụng đơn độc một loại thuốc sốt rét; cần phối hợp nhiều thuốc để giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc và nâng cao hiệu quả điều trị.
Quinine thường được kết hợp với clindamycin, tetracycline, hoặc doxycycline.

Tác dụng phụ của Quinine

Thường gặp

Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau đầu, thị lực suy giảm (mờ mắt, thay đổi khả năng nhìn), ù tai, giảm khả năng nghe, buồn nôn, nôn và tiêu chảy.

Ít gặp

Người bệnh có thể trải qua tình trạng kích thích, mê sảng, cảm giác lo âu, lú lẫn và chán ăn.
Các biểu hiện khác ít gặp hơn gồm khó thở, cơn hen, đau thắt ngực, yếu và đau cơ, block nhĩ thất, nhịp tim chậm, cảm giác đánh trống ngực, kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ, huyết áp thấp và ngất.

Hiếm gặp

Một số tác dụng phụ hiếm gặp bao gồm sốt, thiếu máu tán huyết, giảm số lượng tiểu cầu, mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, hạ đường huyết nghiêm trọng (đặc biệt khi dùng đường tiêm), giảm prothrombin, tan máu, xuất huyết, hội chứng tan máu urê huyết cao, và rối loạn quá trình đông máu.
Các phản ứng da có thể xảy ra như mày đay, viêm mạch máu, hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc.
Về thận, có thể xuất hiện suy thận, viêm thận kẽ cấp tính và hemoglobin niệu.
Các vấn đề về gan như viêm gan, viêm gan u hạt và vàng da cũng được ghi nhận.

Lưu ý khi dùng Quinine

Lưu ý chung

Khi có dấu hiệu tan huyết, cần ngưng sử dụng quinine lập tức.
Nên tránh dùng thuốc này cho phụ nữ mang thai, ngoại trừ các trường hợp sốt rét nặng hoặc ác tính.
Cần hết sức thận trọng khi chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử phản ứng quá mẫn với quinine, quinidine hoặc mefloquine, đặc biệt nếu các phản ứng này đã từng biểu hiện trên da, phù mạch, hoặc gây ra các triệu chứng về thị giác hoặc thính giác. Những bệnh nhân mắc rung nhĩ – thất, loạn nhịp tim, bệnh tim nặng, hạ đường huyết hoặc suy thận cũng cần được theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh liều lượng. Khi dùng thuốc đường tiêm tĩnh mạch, cần thực hiện truyền chậm; đối với tiêm bắp, phải tiêm sâu và luân phiên vị trí tiêm.
Hội chứng Quinine (Cinchonism) là một tập hợp các triệu chứng có thể xuất hiện trong quá trình điều trị bằng quinine. Các biểu hiện đặc trưng của hội chứng này bao gồm đau đầu, giãn mạch, tăng tiết mồ hôi, ù tai, buồn nôn, cảm giác chóng mặt và thị lực bị mờ. Phần lớn các triệu chứng này sẽ tự biến mất sau khi ngừng sử dụng thuốc.

Xem thêm: Urokinase - Thuốc tan huyết khối, tiêu sợi huyết: Công dụng, chỉ định, lưu ý

Lưu ý với phụ nữ có thai

Quinine được xếp vào nhóm thuốc loại C theo phân loại an toàn cho thai kỳ của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA).
Việc sử dụng quinine ở phụ nữ có thai chỉ được cân nhắc trong các trường hợp sốt rét nặng hoặc ác tính khi không có lựa chọn điều trị thay thế phù hợp.
Khi dùng ở liều điều trị thông thường, quinine không gây dị tật bẩm sinh nhưng có thể kích thích tăng tiết insulin, dẫn đến hạ đường huyết nghiêm trọng ở phụ nữ mang thai. Thuốc cũng có khả năng gây giảm tiểu cầu và xuất huyết ở cả mẹ và trẻ sơ sinh, đồng thời có thể gây tan huyết ở trẻ sơ sinh nếu trẻ bị thiếu hụt enzyme G6PD.
Ngược lại, ở liều cao hơn, quinine có thể dẫn đến nhiều dạng dị tật bẩm sinh, gây độc cho thính giác, kích thích co bóp tử cung và tăng nguy cơ sảy thai. Thuốc cũng được ghi nhận có tác dụng hỗ trợ chuyển dạ trong ba tháng cuối của thai kỳ.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Quinine được bài tiết vào sữa mẹ với lượng không đáng kể. Do chưa ghi nhận bất kỳ tác dụng bất lợi nào trên trẻ bú mẹ, thuốc này được coi là an toàn cho phụ nữ đang cho con bú.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

Vì thuốc có khả năng gây ra các tác dụng như mờ mắt, thay đổi nhận thức màu sắc hoặc ù tai, người bệnh cần thận trọng khi lái xe hay vận hành máy móc để tránh rủi ro.

Quá liều và cách xử lý

Quá liều và độc tính

Các dấu hiệu ngộ độc cấp tính bao gồm buồn nôn, nôn mửa, ù tai, đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ, mắt đỏ, giảm thị lực, mù lòa do giãn đồng tử cố định, sốt, lú lẫn và co giật.
Ngộ độc quinine mạn tính có thể gây tan huyết nghiêm trọng, hemoglobin huyết, hemoglobin niệu, và nếu không được điều trị kịp thời, có thể dẫn đến suy thận và tử vong.
Các biểu hiện nghiêm trọng khi dùng thuốc quá liều gồm co giật, giảm mức độ ý thức, hôn mê, ức chế hô hấp, kéo dài khoảng QT, loạn nhịp thất, sốc tim và suy thận.

Cách xử lý khi quá liều

Việc xử trí chủ yếu tập trung vào điều trị triệu chứng và các biện pháp hỗ trợ, đặc biệt chú ý đến việc duy trì huyết áp, chức năng hô hấp, chức năng thận và kiểm soát loạn nhịp tim. Các phương pháp can thiệp bao gồm:
Hạn chế hấp thu: Uống than hoạt tính với liều 25 – 50 g (nên thực hiện trong vòng 2 giờ sau khi uống thuốc), rửa dạ dày và ruột.
Tăng thải trừ: Sử dụng than hoạt tính dạng hạt, bắt đầu với 50 g, sau đó dùng 25 g mỗi 4 giờ và lặp lại nhiều lần.
Phòng ngừa hoặc phục hồi tổn thương võng mạc: Có thể thực hiện bằng cách dùng thuốc giãn mạch và phong bế hạch sao.
Trong trường hợp nhiễm độc tim nặng: Dùng các thuốc có tác dụng tăng lực co cơ như isoprenaline, dopamine hoặc prenalterol.
Điều trị co giật: Dùng diazepam 5 – 10 mg cho người lớn; đối với trẻ em, liều là 0,1 – 0,2 mg/ kg.
Xử trí loạn nhịp tim: Cần điều trị dựa trên loại loạn nhịp, mức độ nghiêm trọng và tình trạng tim của bệnh nhân.

Quên liều và xử trí

Nếu bạn bỏ lỡ một liều thuốc, hãy uống ngay khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu thời điểm đó gần với liều tiếp theo, bạn nên bỏ qua liều đã quên và tiếp tục uống liều kế tiếp theo đúng lịch trình. Tuyệt đối không được uống gấp đôi liều đã được chỉ định.

Nguồn tham khảo

Tên thuốc: Quinine

Micromedex: Quinine

EMC: https://www.medicines.org.uk/emc/product/12694/smpc

Drugs.com: https://www.drugs.com/monograph/quinine.html

Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015

Ngày cập nhật: 19/7/2021

Bài viết này có hữu ích không?

Có0Không0

Quinine