Pilocarpine – Thuốc co đồng tử và hạ nhãn áp: Công dụng, liều dùng, chỉ định

Pilocarpine là một loại thuốc được sử dụng để điều trị tăng nhãn áp và các tình trạng khác. Nó hoạt động như một chất kích thích hệ cholinergic, giúp giảm áp lực trong mắt và tăng cường bài tiết từ các tuyến ngoại tiết. Pilocarpine có nhiều dạng, bao gồm dung dịch nhỏ mắt, gel tra mắt và viên nén, mỗi dạng có chỉ định và liều lượng riêng. Việc sử dụng Pilocarpine cần được thực hiện dưới sự giám sát của bác sĩ để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

Tổng quan về Pilocarpine

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

• Pilocarpine (pilocarpin)

Loại thuốc

• Thuốc kích thích hệ cholinergic; thuốc kích thích hệ đối giao cảm; thuốc kích thích hệ cholinergic dùng cho mắt; thuốc co đồng tử dùng cho mắt.

Dạng thuốc và hàm lượng

• Viên nén: 5 mg và 7,5 mg pilocarpine hydrocloride.
• Thuốc dạng gel dùng cho mắt: 4% (pilocarpine hydrocloride).
• Dung dịch nhỏ mắt: 0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 3%, 4%, 5%, 6%, 8%, 10% (pilocarpine hydrocloride) và 1%, 2%, 4% (pilocarpine nitrate).

Chỉ định Pilocarpine

• Dạng tra mắt của Pilocarpine được chỉ định để điều trị tình trạng tăng nhãn áp (glaucoma).
• Dạng gel Pilocarpine hydroclorid chủ yếu được sử dụng để quản lý lâu dài bệnh glaucoma góc mở (loại đơn thuần mạn tính, không sung huyết).
• Dung dịch nhỏ mắt được dùng khi cần hạ nhanh nhãn áp và/hoặc làm co đồng tử mạnh, ví dụ trong điều trị cấp cứu glaucoma góc đóng cấp tính trước khi phẫu thuật, hoặc để giảm nhãn áp và bảo vệ thủy tinh thể trước các thủ thuật như mở ống Schlemm hay cắt bỏ mống mắt.
• Dạng uống được chỉ định để điều trị triệu chứng khô miệng do thiểu năng tuyến nước bọt, thường xuất hiện sau xạ trị ung thư vùng đầu và cổ.
• Ngoài ra, dạng uống còn dùng để điều trị khô miệng và khô mắt ở bệnh nhân mắc hội chứng Sjögren, một bệnh tự miễn gây suy giảm chức năng của tuyến nước bọt và tuyến lệ.

Dược lực học

• Pilocarpine là một alcaloid chiết xuất từ cây Pilocarpus microphyllus Stapf. hoặc Pilocarpus jaborandi Holmes, hoạt động như một chất kích thích trực tiếp lên hệ thần kinh đối giao cảm cholinergic.
• Khi dùng tại chỗ (tra vào mắt), Pilocarpine gây co đồng tử và làm giảm nhãn áp, do đó được ứng dụng trong điều trị tăng nhãn áp.
• Với liều lượng thích hợp khi dùng đường uống, thuốc có khả năng điều trị khô miệng và khô mắt thông qua việc tăng cường bài tiết từ các tuyến ngoại tiết như tuyến mồ hôi, tuyến nước bọt, tuyến lệ, tuyến dạ dày, tuyến tụy, ruột và các tế bào niêm mạc đường hô hấp.
• Thuốc cũng có tác dụng kích thích cơ trơn đường ruột một cách phụ thuộc liều, có thể dẫn đến tăng trương lực, tăng nhu động, gây co thắt và cảm giác đau mót.
• Trương lực cơ trơn phế quản cũng có thể tăng lên.
• Tương tự, trương lực và hoạt động của cơ trơn trong đường tiết niệu, túi mật và ống mật cũng có thể gia tăng.
• Mặc dù tác dụng mong muốn của các thuốc chủ vận muscarinic là hạ huyết áp, nhưng việc sử dụng Pilocarpine lại có thể gây tăng huyết áp sau một thời gian ngắn hạ huyết áp.

Dược động học

Hấp thu

• Dạng thuốc nhỏ mắt:
• Khi dung dịch 1% pilocarpine hydrocloride hoặc nitrate được nhỏ vào túi kết mạc, sự co đồng tử bắt đầu trong 10-30 phút, đạt đỉnh trong 30 phút, và thường duy trì 4-8 giờ, đôi khi tới 20 giờ.
• Nhãn áp bắt đầu giảm trong vòng 60 phút, đạt mức giảm tối đa trong 75 phút. Hiệu quả hạ nhãn áp kéo dài từ 4 đến 14 giờ, phụ thuộc vào nồng độ thuốc đã sử dụng.
• Dạng thuốc mỡ tra mắt:
• Việc tra một liều 4% pilocarpine hydrocloride dưới dạng gel vào mắt trước khi ngủ giúp hạ nhãn áp trong khoảng 18-24 giờ. Mức giảm nhãn áp thường rõ rệt hơn vào buổi sáng so với buổi chiều.
• Nhờ độ nhớt cao, chế phẩm dạng gel duy trì thuốc lâu hơn tại khu vực trước giác mạc; điều này làm tăng sinh khả dụng tại giác mạc và kéo dài thời gian tác dụng trên mắt so với dung dịch thuốc nhỏ mắt thông thường.
• Dạng thuốc đường uống:
• Theo một nghiên cứu dược động học trên nam giới tình nguyện, sau 2 ngày dùng viên nén pilocarpine hydrocloride 5 mg hoặc 10 mg với tần suất 3 lần/ngày, nồng độ thuốc trong máu đạt đỉnh sau 1 giờ. Nồng độ tối đa trong máu tương ứng là 15 ng/ml cho liều 5 mg và 41 ng/ml cho liều 10 mg.

Phân bố

• Dạng thuốc đường uống:
• Với dạng uống, thể tích phân bố của pilocarpine là 2,1 L/kg, và thuốc không gắn kết với protein huyết tương.

Chuyển hóa

• Dạng thuốc đường uống:
• Pilocarpine chủ yếu được chuyển hóa bởi CYP2A6. Ngoài ra, các esterase trong huyết thanh cũng đóng vai trò trong việc biến đổi pilocarpine thành acid pilocarpic.

Thải trừ

• Dạng thuốc đường uống:
• Thuốc được đào thải qua nước tiểu dưới dạng 3-hydroxypilocarpine (35%) và dạng không đổi (20%). Thời gian bán thải sau khi dùng lặp lại liều 5 mg và 10 mg lần lượt là 0,76 giờ và 1,35 giờ.

Tương tác thuốc Pilocarpine

• Cần thận trọng khi chỉ định pilocarpine cho bệnh nhân đang sử dụng thuốc chẹn beta-adrenergic, do nguy cơ phát sinh các rối loạn dẫn truyền.
• Khi pilocarpine được sử dụng cùng lúc với các thuốc cường đối giao cảm, hiệu ứng dược lý có thể tăng cường theo cơ chế cộng hợp.
• Tuy nhiên, việc kết hợp pilocarpine với các thuốc kháng cholinergic sẽ gây ra sự đối kháng, dẫn đến giảm hiệu quả của pilocarpine.
• Các tác nhân gây chẹn thần kinh cơ (ví dụ: aminoglycosid, clindamycin, colistin, cyclopropan) và thuốc gây mê đường hô hấp có nguồn gốc halogen có khả năng làm giảm tác dụng của pilocarpine.
• Một số loại thuốc như quinin, cloroquin, hydroxycloroquin, quinidin, procainamid, propafenon, lithi và thuốc chẹn beta-adrenergic có thể làm tình trạng bệnh nhược cơ trở nên trầm trọng hơn.
• Sự hấp thu pilocarpine bị suy giảm bởi chất béo, do đó khuyến cáo nên tránh dùng viên pilocarpine cùng với các bữa ăn có hàm lượng chất béo cao.

Chống chỉ định thuốc Pilocarpine

• Chống chỉ định với những bệnh nhân có tiền sử phản ứng quá mẫn nghiêm trọng với pilocarpine.
• Đối với dạng thuốc nhỏ mắt, không được sử dụng cho người bệnh viêm mống mắt cấp tính, viêm màng bồ đào trước, hay một số thể tăng nhãn áp thứ phát. Dạng nhỏ mắt cũng chống chỉ định ở bệnh nhân đang đeo kính áp tròng mềm.
• Dạng viên uống không được dùng cho những người có tình trạng hen phế quản không kiểm soát, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim thận chưa được kiểm soát, viêm mống mắt thể mi, viêm mống mắt cấp tính, hoặc suy gan nặng.
• Không được chỉ định dạng viên uống cho trẻ em.

Liều lượng & cách dùng Pilocarpine

Liều lượng Pilocarpine

Người lớn

Điều trị tăng nhãn áp

Dung dịch nhỏ mắt:

• Đối với bệnh glaucoma góc mở, liều khuyến nghị thông thường là nhỏ 1 – 2 giọt thuốc vào mắt mỗi sáu giờ; liều lượng và tần suất này cần được điều chỉnh dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh và phản ứng của từng bệnh nhân.
• Trước khi tiến hành phẫu thuật cho đợt cấp của glaucoma góc đóng, người bệnh cần nhỏ một giọt thuốc sau mỗi 5 phút cho đến khi áp lực nội nhãn được kiểm soát.
• Nhằm đảo ngược tác dụng làm giãn đồng tử của các thuốc kích thích thần kinh giao cảm, liều thông thường là tra 1 giọt dung dịch 1% pilocarpine hydrocloride hoặc nitrat vào mắt bị ảnh hưởng mỗi lần sử dụng.

Thuốc gel tra mắt:

• Liều lượng khuyến nghị cho gel 4% là bôi một dải dài 1,3 cm vào túi kết mạc dưới, thực hiện 1 lần/ngày vào thời điểm trước khi đi ngủ.
• Để đảm bảo duy trì kiểm soát áp lực nội nhãn trong khoảng thời gian 24 giờ giữa các lần dùng thuốc, cần đo nhãn áp ít nhất một lần ngay trước liều tiếp theo, sau khi khởi đầu liệu pháp bằng gel pilocarpine hydrocloride.

Điều trị khô miệng sau khi dùng tia xạ điều trị ung thư vùng đầu và cổ

Dùng dạng viên uống:

• Liều lượng là 5 mg/lần, dùng 3 lần/ngày, uống cùng hoặc ngay sau các bữa ăn (liều cuối cùng luôn phải dùng vào bữa tối).
• Có thể tăng liều từ từ sau 4 tuần nếu cần, cho đến khi đạt được hiệu quả điều trị mong muốn.
• Liều tối đa cho mỗi lần uống là 10 mg, với tổng số lần dùng là 3 lần/ngày.
• Cần ngưng sử dụng thuốc nếu không thấy sự cải thiện tình trạng bệnh sau 2 – 3 tháng điều trị.

Điều trị khô mắt hoặc khô miệng ở bệnh nhân bị hội chứng Sjögren

Dùng dạng viên uống:

• Liều khuyến cáo là 5 mg/lần, 4 lần/ngày, uống cùng với các bữa ăn và trước khi đi ngủ; liều này có thể được tăng dần đến mức tối đa là 30 mg/ngày.
• Nếu sau 2 – 3 tháng điều trị không có sự cải thiện, nên ngừng sử dụng thuốc.

Trẻ em

Điều trị tăng nhãn áp

Dung dịch nhỏ mắt:

• Dung dịch nhỏ mắt với nồng độ 2% được coi là an toàn khi dùng cho trẻ em.
• Đối với bệnh nhân dưới 18 tuổi, việc khởi đầu điều trị nên thực hiện với liều lượng và nồng độ thuốc thấp nhất.

Đối tượng khác

• Bệnh nhân suy gan nên bắt đầu với liều uống trung bình là 5 mg/lần, dùng 2 lần/ngày.
• Cần thận trọng khi sử dụng dạng viên uống cho người bệnh suy thận.

Cách dùng

Dung dịch nhỏ mắt:

• Dung dịch nhỏ mắt chứa pilocarpine hydrocloride hoặc nitrate được nhỏ trực tiếp vào túi kết mạc của mắt.
• Sau khi nhỏ thuốc vào mắt để đạt hiệu quả co đồng tử, cần dùng ngón tay ấn nhẹ lên túi lệ trong khoảng 1 – 2 phút; thao tác này giúp hạn chế thuốc chảy xuống mũi họng, từ đó giảm thiểu nguy cơ hấp thu toàn thân và các phản ứng không mong muốn.
• Dùng một miếng vải mỏng để lau sạch phần dung dịch còn sót lại quanh mắt và đảm bảo rửa tay sạch ngay lập tức sau khi tiếp xúc với thuốc.

Thuốc gel tra mắt:

• Gel pilocarpine hydrocloride được bôi vào túi kết mạc dưới của mắt.
• Trong trường hợp cần sử dụng cả gel pilocarpine hydrocloride và dung dịch nhỏ mắt, cần nhỏ dung dịch trước, sau đó chờ ít nhất 5 phút rồi mới bôi gel.

Tác dụng phụ của Pilocarpine

Tác dụng phụ

Thường gặp

• Dùng nhỏ mắt: Mờ mắt hoặc giảm thị lực ban đêm, cảm giác ngứa hoặc nóng rát.
• Dùng đường uống:
• Mặt đỏ bừng, sưng phù (bao gồm phù mặt), tăng huyết áp, nhịp tim nhanh.
• Cảm giác ớn lạnh, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, đau nhức cơ thể, sốt, buồn ngủ.
• Buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, khó tiêu, táo bón, đầy bụng, viêm lưỡi, tiết nhiều nước bọt, viêm dạ dày, giảm hoặc mất vị giác.
• Tăng tần suất đi tiểu, tiểu tiện không tự chủ, viêm nhiễm âm đạo.
• Cơ yếu, đau cơ, run rẩy.
• Viêm mũi, tăng phản xạ ho, khó nuốt, chảy máu mũi, viêm xoang.
• Tiết nước mắt nhiều, thị lực mờ hoặc bất thường, viêm kết mạc.
• Ù tai, ngứa da, nổi ban.
• Tăng tiết mồ hôi, biến đổi giọng nói, phản ứng dị ứng hoặc quá mẫn.

Ít gặp

• Dùng nhỏ mắt: Kích thích mắt, đau nhức mắt, đau đầu, đau khu vực lông mày.

Hiếm gặp

• Chưa ghi nhận dữ liệu lâm sàng.

Không xác định tần suất

• Dùng nhỏ mắt:
• Huyết áp tăng cao, nhịp tim nhanh.
• Tiêu chảy, cảm giác buồn nôn, nôn mửa, tăng tiết nước bọt.
• Cảm giác nóng rát, co thắt mi mắt, xung huyết kết mạc, chảy nước mắt, đục thủy tinh thể, cận thị, bong võng mạc, đau trong hốc mắt.
• Co thắt đường thở (phế quản), phù phổi.
• Tăng tiết mồ hôi.

Lưu ý khi dùng Pilocarpine

Lưu ý chung

• Cần thận trọng khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân có các tình trạng như mỏng giác mạc, loét dạ dày, tắc nghẽn đường tiết niệu, bệnh Parkinson, suy tim cấp tính và tăng huyết áp, hoặc bệnh glaucoma góc hẹp.
• Pilocarpine có thể gây ra những biến đổi tạm thời về huyết động học hoặc nhịp tim.
• Phù phổi đã được ghi nhận là một biến chứng của ngộ độc pilocarpine, đặc biệt khi dùng liều cao để điều trị glaucoma góc đóng cấp.
• Thuốc nên được dùng một cách cẩn trọng ở những bệnh nhân mắc hen phế quản được kiểm soát tốt, viêm phế quản mạn tính, hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
• Bệnh nhân có tiền sử sỏi mật hoặc bệnh lý đường dẫn mật cần được theo dõi chặt chẽ khi điều trị bằng pilocarpine.
• Pilocarpine có khả năng làm tăng trương lực cơ trơn niệu quản, và về mặt lý thuyết, điều này có thể gây ra cơn đau sỏi thận cấp tính (hoặc "trào ngược bàng quang niệu quản"), đặc biệt ở những người đã có sỏi thận.
• Khi điều trị cho người bệnh có rối loạn nhận thức hoặc tâm thần, cần hết sức thận trọng.
• Sự an toàn và hiệu quả của pilocarpine ở trẻ em vẫn chưa được xác định rõ ràng.

Lưu ý với phụ nữ có thai

• Chỉ nên cân nhắc sử dụng pilocarpine cho phụ nữ có thai khi đánh giá lợi ích mang lại cho người mẹ vượt trội so với rủi ro tiềm ẩn đối với thai nhi.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

• Để phòng tránh các phản ứng phụ nghiêm trọng ở trẻ bú mẹ khi người mẹ đang dùng pilocarpine, cần đưa ra quyết định giữa việc ngừng cho con bú hoặc ngừng dùng thuốc, dựa trên mức độ cần thiết của thuốc đối với sức khỏe người mẹ.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

• Pilocarpine dùng qua đường mắt đã được báo cáo gây mờ mắt, có thể làm suy giảm thị lực và khả năng nhận biết chiều sâu, đặc biệt vào ban đêm. Do đó, cần thận trọng khi lái xe vào ban đêm hoặc thực hiện các công việc nguy hiểm trong điều kiện ánh sáng yếu.

Quá liều và cách xử lý

Quá liều và xử trí

Quá liều và độc tính

• Các triệu chứng quá liều bao gồm đau quặn bụng, tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa, đại tiện và tiểu tiện không tự chủ, đổ mồ hôi, tăng tiết nước bọt, rối loạn nhịp tim, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, co giật và suy nhược toàn thân.
• Liều uống trên 100 mg có thể gây tử vong.

Cách xử lý khi quá liều

• Biện pháp xử trí bao gồm gây nôn và rửa dạ dày. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu ngộ độc. Trong trường hợp suy hô hấp nặng, cần thực hiện hô hấp nhân tạo.
• Tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch Atropin với liều 0,5 – 1,0 mg được khuyến nghị, kết hợp với các biện pháp hỗ trợ để duy trì chức năng hô hấp và tuần hoàn.
• Adrenaline (0,3 – 1,0 mg, tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch) cũng có thể hữu ích trong các trường hợp ức chế tim mạch nghiêm trọng hoặc co thắt phế quản.

Quên liều và xử trí

• Nếu một liều thuốc bị bỏ lỡ, hãy uống ngay khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu thời điểm đó gần với liều tiếp theo, hãy bỏ qua liều đã quên và tiếp tục với lịch trình dùng thuốc thông thường. Tuyệt đối không được uống gấp đôi liều đã quy định.

Nguồn tham khảo

Tên thuốc: Pilocarpine (pilocarpin)

Pilocarpin dạng uống: https://www.medicines.org.uk/emc/product/1370/smpc

Pilocarpin nhỏ mắt: https://www.medicines.org.uk/emc/product/3398/smpc

2. EMC:

1. Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015: Chuyên luận Pilocarpin – trang 1149.

Ngày cập nhật: 25/7/2021