Nitroprusside: Thuốc giãn mạch điều trị cơn tăng huyết áp cấp cứu

Nitroprusside là thuốc giãn mạch, chống tăng huyết áp, thường được sử dụng trong các tình huống lâm sàng cấp tính như điều trị tăng huyết áp cấp, kiểm soát huyết áp trước phẫu thuật và xử trí suy tim sung huyết. Thuốc hoạt động bằng cách giải phóng oxit nitric, làm giảm sức cản mạch máu ngoại biên. Tuy nhiên, việc sử dụng Nitroprusside cần được theo dõi chặt chẽ do nguy cơ tích tụ cyanid và thiocyanat, đặc biệt là ở bệnh nhân suy thận hoặc gan.

Tổng quan về Nitroprusside

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

• Nitroprusside (Natri nitroprussid)

Loại thuốc

• Thuốc giãn mạch, chống tăng huyết áp

Dạng thuốc và hàm lượng

• Dung dịch tiêm: 25 mg/ml (2 ml).
• Thuốc bột để pha tiêm: 50 mg/lọ.
• Dung môi để pha: Dung dịch glucose 5%, 2 ml/ống; nước vô khuẩn để tiêm.

Chỉ định Nitroprusside

• Nitroprusside được chỉ định sử dụng trong các tình huống lâm sàng sau:
• Điều trị các cơn tăng huyết áp cấp tính và kiểm soát huyết áp cao trước và trong quá trình phẫu thuật u tế bào ưa crôm.
• Kiểm soát huyết áp trước khi tiến hành phẫu thuật cho tình trạng phình tách động mạch chủ.
• Xử trí suy tim sung huyết, dù là cấp tính hay mạn tính.
• Điều chỉnh huyết áp theo mục tiêu trong phẫu thuật nhằm hạn chế chảy máu tại vùng can thiệp.
• Trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tính đi kèm với tăng huyết áp, đau ngực kéo dài hoặc suy chức năng thất trái.

Dược lực học

• Natri Nitroprusiate là một thuốc gây giãn mạch ngoại vi mạnh, hoạt động bằng cách giải phóng oxit nitric nội sinh, tác động trực tiếp lên cả tĩnh mạch và tiểu động mạch, từ đó làm giảm sức cản mạch máu ngoại biên.
• Tác dụng của nitroprusside có tính phụ thuộc liều, khởi phát chỉ vài giây sau khi truyền và cũng chấm dứt nhanh chóng, do đó cần theo dõi huyết áp của bệnh nhân một cách sát sao sau khi sử dụng.
• Đối với trường hợp suy tim ứ máu nghiêm trọng, thuốc này được dùng để hạ cả tiền gánh và hậu gánh.
• Nitroprusside không gây ảnh hưởng đến hệ thần kinh tự chủ.
• Thiocyanat có khả năng tích tụ trong máu của bệnh nhân đang dùng Natri Nitroprusiate, đặc biệt là ở những người có chức năng thận suy giảm, bị hạ natri huyết hoặc đang được điều trị bằng Natri Thiosulfate (dù dùng riêng lẻ hay kết hợp).
• Nồng độ thiocyanat có thể được giảm nhanh chóng thông qua phương pháp thẩm phân phúc mạc hoặc lọc máu ngoài thận (thận nhân tạo).
• Một số phản ứng phụ của nitroprusside phát sinh từ các chất chuyển hóa của nó.
• Nguy cơ độc tính cyanid tăng lên khi thuốc được sử dụng trong thời gian dài hoặc khi truyền với tốc độ vượt quá 2 μg/kg/phút.
• Trong quá trình chuyển hóa, Natri Nitroprusiate giải phóng cyanid, điều này có thể dẫn đến sự gia tăng nồng độ cyanid trong máu, thậm chí đạt đến mức gây ngộ độc lâm sàng. Mối liên hệ giữa nồng độ cyanid trong máu và các biểu hiện ngộ độc cyanid do Natri Nitroprusiate thường không rõ ràng, do đó việc quyết định sử dụng thuốc giải độc cần dựa vào các dấu hiệu lâm sàng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các triệu chứng lâm sàng tương tự cũng có thể xuất hiện do sự tích tụ thiocyanat, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận.
• Ở những cá thể có chức năng bình thường, lượng thiosulfate tự nhiên trong cơ thể đủ để trung hòa khoảng 50 mg Natri Nitroprusiate.
• Bệnh nhân có lượng thiosulfate dự trữ thấp, do suy dinh dưỡng hoặc đang sử dụng thuốc lợi tiểu, sẽ có nguy cơ cao hơn bị ngộ độc cyanid.

Dược động học

Hấp thu

• Khi truyền tĩnh mạch, Nitroprusside khởi phát tác dụng hạ huyết áp rất nhanh, thường trong vòng chưa đầy 2 phút.
• Hiệu quả giảm huyết áp của thuốc kéo dài từ 1 đến 10 phút.

Phân bố

• Sau khi phân bố vào hồng cầu, các tế bào cơ trơn và các mô khác, nitroprusside sẽ được chuyển đổi thành cyanid.

Chuyển hóa

• Tại gan, cyanid được enzyme rhodanase chuyển hóa thành thiocyanat, quá trình này cần có sự hiện diện của thiosulfate.

Thải trừ

• Thiocyanat được đào thải dần ra khỏi cơ thể qua đường nước tiểu.
• Thời gian bán thải của thiocyanat trong huyết tương là khoảng 3 ngày, tuy nhiên có thể tăng gấp đôi hoặc gấp ba lần ở những bệnh nhân suy thận.

Tương tác thuốc Nitroprusside

Tương tác với các thuốc khác

• Việc sử dụng đồng thời Nitroprusside có thể làm giảm nồng độ của Digoxin trong huyết tương.
• Captopril thể hiện tác dụng hiệp đồng với Minoxidil hoặc Nitroprusside; do đó, cần điều chỉnh giảm liều khi dùng chung để tránh tình trạng hạ huyết áp quá mức.
• Các thuốc liệt hạch có khả năng làm tăng cường hiệu quả hạ huyết áp của Nitroprusside.
• Huyết áp có thể trở nên không ổn định khi Nitroprusside được dùng chung với các thuốc gây mê toàn thân.
• Nitroprusside có thể làm gia tăng nồng độ hoặc tác dụng của Amifostin, các thuốc chẹn kênh calci, Diazoxide, thuốc ức chế MAO, Pentoxifylline, các chất ức chế Phosphodiesterase 5, và các đồng đẳng của Prostacyclin.
• Nồng độ hoặc hiệu quả điều trị của Nitroprusside có thể bị suy giảm khi dùng đồng thời với Methylphenidate hoặc Yohimbine.

Tương tác với thực phẩm

• Một số loại thảo mộc có thể làm thay đổi (giảm hoặc tăng) tác dụng hạ huyết áp của thuốc, tùy thuộc vào đặc tính dược lý của chúng.

Tương kỵ thuốc

• Dung dịch thuốc chỉ được pha chế trong Glucose 5%.
• Tuyệt đối không được thêm bất kỳ loại thuốc nào khác vào dung dịch Natri Nitroprusside.

Chống chỉ định thuốc Nitroprusside

• Không nên sử dụng Nitroprusside trong những tình huống sau đây:
• Bệnh nhân có tiền sử quá mẫn cảm với Natri nitroprusside hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc.
• Người bệnh đang trong tình trạng suy gan hoặc suy thận nghiêm trọng.
• Các trường hợp tăng huyết áp ở mức độ nhẹ và trung bình, hoặc tình trạng nhược năng giáp chưa được kiểm soát ổn định.
• Bệnh nhân bị suy tim cấp tính có liên quan đến giảm tuần hoàn (ví dụ như sốc nhiễm trùng).
• Người mắc chứng teo dây thần kinh thị giác bẩm sinh hoặc giảm thị lực do sử dụng thuốc lá.
• Chống chỉ định trong các ca phẫu thuật nếu bệnh nhân có dấu hiệu suy tuần hoàn não hoặc tình trạng bệnh quá nặng.

Liều lượng & cách dùng Nitroprusside

• Dung dịch thuốc nitroprusside không được tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch; thay vào đó, cần sử dụng bơm tiêm tự động có khả năng điều chỉnh hoặc thiết bị truyền chuyên dụng.
• Trong quá trình điều trị, việc chuẩn bị sẵn sàng các thiết bị theo dõi huyết áp liên tục, phương tiện hồi sức cấp cứu và phương pháp xử trí ngộ độc cyanid là điều cần thiết.
• Dung dịch thuốc sau khi pha chế phải được sử dụng ngay lập tức và cần được bảo vệ khỏi ánh sáng trong suốt quá trình tiêm truyền.

Người lớn

• Cơn tăng huyết áp: Nếu bệnh nhân chưa sử dụng thuốc hạ huyết áp nào khác, liều khởi đầu nên là 0,3-1,5 μg/kg/phút. Tốc độ truyền cần được tăng dần và điều chỉnh liên tục cho đến khi đạt được hiệu quả mong muốn.
• Để duy trì huyết áp thấp hơn 30-40% so với huyết áp tâm trương, liều khuyến cáo là 3 μg/kg/phút. Tốc độ truyền không được vượt quá 8 μg/kg/phút. Nếu không có đáp ứng sau 10 phút, cần ngưng tiêm truyền dần dần nhằm tránh tình trạng tăng huyết áp đột ngột.
• Việc giảm liều nitroprusside là bắt buộc khi thuốc được sử dụng đồng thời với các liệu pháp điều trị tăng huyết áp khác.
• Thời gian truyền không nên kéo dài quá 72 giờ, và tốc độ truyền không được vượt quá 10 μg/kg/phút.
• Khi sử dụng thuốc trong thời gian dài, việc theo dõi nồng độ thiocyanat hàng ngày là cần thiết.
• Bệnh nhân nên được chuyển sang dùng thuốc hạ huyết áp đường uống ngay khi tình trạng lâm sàng cho phép.
• Hạ huyết áp khi gây mê: Tổng liều tối đa không quá 1,5 μg/kg/phút.
• Suy tim mất bù: Liều khởi đầu là 5-15 μg/phút. Sau mỗi 5-10 phút, liều có thể được tăng thêm 10-15 μg/phút cho đến khi đạt hiệu quả, với liều duy trì dao động từ 10-200 μg/phút và không vượt quá 400 μg/phút hoặc 4 μg/kg/phút.

Trẻ em

• Cơn tăng huyết áp: Liều lượng và cách dùng tương tự như đối với người lớn.
• Ổn định cung lượng tim sau hồi sức (trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên): Liều khởi đầu là 0,5 đến 1 μg/kg/phút. Liều này sẽ được điều chỉnh cho đến khi đạt hiệu quả mong muốn, với liều tối đa là 8 μg/kg/phút.

Đối tượng khác

• Suy thận: Việc sử dụng thuốc cần được hạn chế. Tốc độ truyền trung bình cần được giảm xuống dưới 3 μg/kg/phút khi chỉ số eGFR dưới 30 mL/phút/1,73m2, và tốc độ truyền trung bình là 1 μg/kg/phút trong trường hợp vô niệu.
• Suy gan: Chưa có thông tin cụ thể về liều lượng cho bệnh nhân suy gan, do đó cần thận trọng khi chỉ định thuốc cho đối tượng này.

Tác dụng phụ của Nitroprusside

Thường gặp

• Đau vùng bụng, cảm giác buồn nôn, nôn mửa, đau đầu, đổ mồ hôi nhiều, ù tai.
• Cảm giác tim đập nhanh hoặc mạnh (đánh trống ngực), đau tức ngực (đau thắt ngực).
• Co thắt cơ (chuột rút).
• Vùng da đỏ khu trú, nổi ban.
• Phản ứng kích ứng tại vị trí tiêm.

Ít gặp

• Thị lực giảm sút (nhìn mờ).
• Có thể gây tích lũy cyanid, dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, hoặc methemoglobin huyết kèm theo triệu chứng xanh tím.

Hiếm gặp

• Suy giáp có thể xảy ra khi sử dụng thuốc trong thời gian dài.

Lưu ý khi dùng Nitroprusside

Lưu ý chung

• Khi sử dụng thuốc này, việc theo dõi huyết áp phải được thực hiện sát sao bởi vì tình trạng tụt huyết áp có thể diễn ra nhanh chóng và gây ra hậu quả nghiêm trọng.
• Hạ huyết áp do Nitroprusside thường hồi phục trong khoảng 1-10 phút sau khi ngừng truyền; trong vài phút này, việc đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp có thể giúp tối đa hóa quá trình phục hồi.
• Nếu tình trạng tụt huyết áp kéo dài hơn thời gian đã nêu, thì Nitroprusside không phải là nguyên nhân và cần tìm kiếm các nguyên nhân khác.
• Đối với bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận, cần theo dõi nồng độ Thiocyanat trong huyết tương sau 3 ngày điều trị và đảm bảo nồng độ này không vượt quá 100 µg/ml.
• Cần theo dõi thường xuyên nồng độ cyanid trong máu, không vượt quá 1 µg/ml, và trong huyết thanh không vượt quá 80 ng/ml; đồng thời, cân bằng kiềm toan trong máu cũng phải được giám sát.
• Thận trọng khi dùng thuốc cho người cao tuổi, bệnh nhân suy gan, người có nồng độ cobalamin huyết tương thấp, suy hô hấp, suy giảm tuần hoàn não hoặc mạch vành, mắc bệnh não, hoặc có tăng áp lực nội sọ.

Lưu ý với phụ nữ có thai

• Nitroprusside đã được sử dụng để điều trị tăng huyết áp nặng ở phụ nữ mang thai hoặc để chủ động kiểm soát huyết áp trong các thủ thuật phẫu thuật.
• Tác dụng phụ duy nhất được ghi nhận là nhịp tim thai chậm thoáng qua; do đó, cần tránh sử dụng kéo dài và nên theo dõi pH máu, nồng độ cyanid trong huyết tương, hồng cầu, cũng như nồng độ methemoglobin của người mẹ.
• Thuốc chỉ nên được sử dụng để hạ huyết áp khi các liệu pháp khác không mang lại hiệu quả.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

• Khuyến cáo nên cân nhắc ngừng cho con bú hoặc ngừng sử dụng nitroprusside, dựa trên mức độ quan trọng của thuốc đối với sức khỏe của người mẹ.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

• Đây là một loại thuốc chỉ được sử dụng trong tình huống cấp cứu và điều trị nội trú dưới sự giám sát chặt chẽ, không được dùng để điều trị ngoại trú.

Quá liều và cách xử lý

Quá liều nitroprusside và xử trí

Quá liều và độc tính

• Các dấu hiệu quá liều nitroprusside thường biểu hiện khi nồng độ cyanid trong huyết tương vượt ngưỡng 80 ng/ml, hoặc khi cơ thể không đủ thiosulfate nội sinh để giải độc.
• Ban đầu, bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng như nhịp tim đập nhanh, đổ mồ hôi nhiều, thở sâu và nhanh, cùng với tình trạng hạ huyết áp nghiêm trọng và khả năng phát triển nhiễm toan chuyển hóa.
• Tiếp theo đó, các biểu hiện khác có thể bao gồm khó thở, đau đầu, buồn nôn, chóng mặt, mất khả năng phối hợp vận động và hôn mê.
• Trong trường hợp quá liều nitroprusside nghiêm trọng, bệnh nhân có thể trải qua các triệu chứng ngộ độc cyanid cấp tính, bao gồm rối loạn tâm thần, co giật, tình trạng hôn mê sâu, mạch đập yếu ớt, mất phản xạ, đồng tử giãn, huyết áp thấp, tiếng tim gần như không nghe thấy, da có màu vân đá và suy hô hấp. Việc chỉ cung cấp oxy đơn thuần không đủ để đảo ngược những rối loạn này.

Các loại ngộ độc và dấu hiệu liên quan

• Ngộ độc cấp thiocyanat:
• Nồng độ huyết tương: Cao hơn 80 mg/lít.
• Dấu hiệu lâm sàng: Mất khả năng định hướng, suy nhược toàn thân, co thắt cơ, co giật, lú lẫn, và các rối loạn tâm thần.
• Ngộ độc cấp cyanid:
• Nồng độ huyết tương: Cao hơn 3,4 mg/lít.
• Dấu hiệu lâm sàng: Chóng mặt, đau đầu, buồn ngủ, nhịp tim nhanh, thở nhanh, co giật và hôn mê.

Cách xử lý khi quá liều

• Khi có dấu hiệu quá liều, cần ngưng truyền thuốc ngay lập tức và tiến hành các biện pháp xử trí tương tự ngộ độc cyanid. Hai phương pháp điều trị chính được khuyến nghị là:
• Sử dụng hydroxocobalamin: Thuốc được đưa vào cơ thể qua đường tiêm tĩnh mạch, với liều lượng từ 30 đến 60 mg/kg.
• Sử dụng nitrit và natri thiosulfate:
• Trong lúc chuẩn bị dung dịch tiêm Natri Nitrit 3%, bệnh nhân nên được hướng dẫn hít Amyl Nitrit trong khoảng 15-30 giây mỗi phút.
• Tiếp theo, truyền tĩnh mạch 10-15 ml dung dịch Natri Nitrit 3% với tốc độ 2,5-5 ml/phút, đồng thời phải theo dõi huyết áp của bệnh nhân một cách cẩn thận.
• Sau đó, 12,5 g natri thiosulfate pha trong 50 ml dung dịch glucose 5% cần được truyền tĩnh mạch chậm trong 10 phút. Cần đặc biệt cẩn trọng khi áp dụng phương pháp này cho bệnh nhân suy thận.
• Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ trong nhiều giờ sau điều trị. Nếu các triệu chứng quá liều nitroprusside tái phát, cần lặp lại điều trị bằng natri nitrit và natri thiosulfate với liều bằng một nửa liều ban đầu. Trong quá trình truyền natri nitrit và khi thiocyanat hình thành, huyết áp có thể giảm, cần sử dụng các thuốc co mạch để kiểm soát tình trạng này.

Quên liều và xử trí

• Nếu bệnh nhân bỏ lỡ một liều, nên dùng ngay khi nhớ ra.
• Tuy nhiên, trong trường hợp thời điểm nhớ ra gần với liều tiếp theo, bệnh nhân nên bỏ qua liều đã quên và tiếp tục lịch dùng thuốc như thường lệ.
• Tuyệt đối không được dùng liều gấp đôi để bù cho liều đã quên.

Nguồn tham khảo

Tên thuốc: Nitroprusside

Uptodate: https://www.uptodate.com/contents/Nitroprusside-drug-information

FDA https://www.fda.gov/media/103250/download

Drugs.com: https://www.drugs.com/ppa/Nitroprusside.html

Dược thư Quốc gia Việt Nam

Ngày cập nhật: 24/06/2021