Nevirapine: Thuốc kháng retrovirus điều trị nhiễm HIV-1

Nevirapine là thuốc ức chế enzym phiên mã ngược, kháng retrovirus không thuộc nhóm nucleosid, được chỉ định điều trị nhiễm HIV-1 và phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con. Thuốc này cần được sử dụng phối hợp với các thuốc kháng retrovirus khác và có thể gây ra các tác dụng phụ như phát ban da, độc tính gan.

Tổng quan về Nevirapine

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

• Nevirapine (Nevirapin)

Loại thuốc

• Thuốc ức chế enzym phiên mã ngược, kháng retrovirus không thuộc nhóm nucleosid.

Dạng thuốc và hàm lượng

• Viên nén 200 mg.
• Hỗn dịch uống 10 mg/ml. Lọ 240 ml.

Chỉ định Nevirapine

• Nevirapine được chỉ định trong các tình huống sau:
• Điều trị nhiễm HIV-1 (HIV/AIDS) ở cả người lớn và trẻ em. Việc sử dụng thuốc này luôn yêu cầu phối hợp với tối thiểu hai dược chất kháng retrovirus khác; các phác đồ thường gặp bao gồm Nevirapine cùng Zidovudin và Lamivudin, hoặc Nevirapine kết hợp Stavudin và Lamivudin.
• Phòng ngừa lây truyền virus HIV-1 từ mẹ sang con.

Dược lực học

• Nevirapine tác động đặc hiệu lên enzyme phiên mã ngược của HIV-1, làm chậm quá trình nhân lên của virus HIV-1 mà không cạnh tranh với các hoạt chất ức chế phiên mã ngược khác.
• Vì không thể liên kết với enzyme phiên mã ngược của HIV-2, Nevirapine không thể hiện hoạt tính chống lại HIV-2.
• Nevirapine gắn trực tiếp vào enzyme polymerase phiên mã ngược của HIV-1, qua đó ức chế hoạt động của DNA polymerase phụ thuộc RNA bằng cách làm biến đổi vị trí xúc tác của enzyme, từ đó ngăn chặn sự sao chép của virus.
• Nevirapine cho thấy tác dụng hiệp đồng khi dùng cùng với các thuốc ức chế enzyme phiên mã ngược nhóm nucleoside (như Abacavir, Didanosin, Lamivudin, Stavudin, Zidovudin) hoặc các chất ức chế protease (như Indinavir, Saquinavir).
• Vì lý do đó, Nevirapine có thể được phối hợp với các thuốc kháng retrovirus khác trong liệu pháp điều trị; tuy nhiên, cần lưu ý đến khả năng xảy ra tương tác dược động học trong một số tình huống cụ thể.

Dược động học

Hấp thu

• Khi dùng đường uống, Nevirapine có sinh khả dụng vượt quá 90%.
• Nồng độ cao nhất trong huyết tương đạt mức trung bình 2 microgam/ml, xuất hiện khoảng 4 giờ sau khi uống một liều 200 mg.

Phân bố

• Nevirapine có tính chất ưa lipid và phân bố rộng khắp các mô trong cơ thể.
• Khoảng 60% thuốc liên kết với protein huyết tương.
• Nevirapine có khả năng đi qua hàng rào nhau thai và cũng được tìm thấy trong sữa mẹ.
• Ở người, nồng độ Nevirapine trong dịch não tủy (dựa trên 6 đối tượng) đạt 45% (± 5%) so với nồng độ trong huyết tương, tỷ lệ này gần tương đương với phần thuốc không gắn kết với protein huyết tương.

Chuyển hóa

• Thuốc trải qua quá trình chuyển hóa mạnh mẽ ở gan, chủ yếu thông qua hệ thống enzym cytochrom P450 (CYP).
• Nevirapine gây cảm ứng các enzym CYP3A4 và CYP2B6, dẫn đến sự tự kích hoạt quá trình chuyển hóa của chính nó.

Thải trừ

• Phần lớn Nevirapine được đào thải qua nước tiểu dưới dạng phức hợp glucuronide của các chất chuyển hóa, trong khi phần còn lại được bài tiết qua phân.
• Tốc độ thải trừ của thuốc ở trẻ nhỏ nhanh hơn so với người lớn, đạt mức cao nhất khoảng 2 tuổi và giảm dần theo độ tuổi.
• Cụ thể, ở trẻ em dưới 8 tuổi, tốc độ thải trừ ước tính nhanh gấp đôi so với người trưởng thành.

Tương tác thuốc Nevirapine

Tương tác với các thuốc khác

Với các thuốc chuyển hóa bởi hệ enzym microsom ở gan

• Nồng độ Nevirapine có thể giảm khi dùng chung với các thuốc gây cảm ứng enzym microsom (ví dụ Rifabutin, Rifampicin), và có thể tăng lên nếu kết hợp với các thuốc ức chế enzym này (như Cimetidin, các Macrolid).
• Việc sử dụng đồng thời với thuốc kháng lao Rifampicin không được khuyến nghị, vì nồng độ Nevirapine có thể giảm hơn 50%.
• Do Nevirapine có khả năng làm thay đổi dược động học và giảm nồng độ của các thuốc ức chế protease HIV (như Atazanavir, Fosamprenavir, Indinavir, Lopinavir, Saquinavir), cần giám sát chặt chẽ khi phối hợp các thuốc này.

Với các thuốc kháng khuẩn

• Khi dùng Nevirapine cùng các thuốc kháng nấm (như Fluconazol, Itraconazol, Ketoconazol…), cần đặc biệt thận trọng và giám sát chặt chẽ các tác dụng phụ của Nevirapine, nhất là độc tính trên gan.
• Fluconazol có thể làm tăng nồng độ Nevirapine lên đến 100%.
• Không nên phối hợp Nevirapine với Ketoconazol vì điều này làm giảm nồng độ và hiệu quả điều trị của thuốc kháng nấm.
• Nevirapine gây giảm nồng độ của kháng sinh macrolid (clarithromycin), dẫn đến việc giảm hiệu quả kháng khuẩn của thuốc này.

Với các thuốc kháng virus

• Việc sử dụng Nevirapine cùng lúc với các thuốc ức chế men sao chép ngược phi nucleosid khác (như Etravirin, Efavirenz) thường dẫn đến việc giảm nồng độ của chúng, do đó không khuyến nghị phối hợp.

Với các thuốc tim mạch

• Cần hết sức thận trọng và theo dõi lâm sàng kỹ lưỡng khi Nevirapine được dùng đồng thời với các thuốc tim mạch, vì có thể làm giảm nồng độ của các thuốc chống loạn nhịp (gồm Amiodaron, Disopyramid, Lidocain) hoặc các thuốc chẹn kênh calci (như Diltiazem, Nifedipin, Verapamil).

Với các thuốc hệ thần kinh trung ương

• Nồng độ methadon bị giảm khi dùng chung với Nevirapine.
• Đối với bệnh nhân đang dùng methadon lâu dài, cần giám sát kỹ các dấu hiệu cai nghiện khi bắt đầu điều trị bằng Nevirapine.
• Nevirapine gây giảm nồng độ của các thuốc chống co giật; do đó, cần theo dõi lâm sàng khi phối hợp các thuốc này.

Với một số thuốc khác

• Nevirapine làm giảm nồng độ của các thuốc tránh thai đường uống chứa estrogen.
• Phụ nữ đang điều trị bằng Nevirapine nên sử dụng một phương pháp tránh thai khác.
• Prednison làm tăng khả năng xuất hiện phát ban trong 6 tuần đầu tiên khi dùng Nevirapine.
• Do đó, không nên dùng đồng thời hai loại thuốc này.
• Khi Nevirapine được dùng chung, có khả năng làm tăng nồng độ warfarin; cần thận trọng và tiến hành theo dõi nồng độ warfarin.
• Các chế phẩm từ cây Nọc sởi châu Âu (Hypericum perforatum), còn gọi là St. John's wort, không nên được dùng kết hợp với Nevirapine.

Chống chỉ định thuốc Nevirapine

• Không được sử dụng Nevirapine cho những bệnh nhân có tiền sử quá mẫn với hoạt chất này hoặc bất kỳ tá dược nào có trong công thức thuốc.
• Chống chỉ định ở người bệnh bị suy giảm chức năng gan từ mức độ trung bình đến nặng.
• Nevirapine chống chỉ định cho bệnh nhân đã từng phải ngừng điều trị do gặp phải phản ứng với thuốc (bao gồm dị ứng da nghiêm trọng kèm theo các triệu chứng toàn thân hoặc viêm gan do Nevirapine); hoặc bệnh nhân có tiền sử suy gan nặng; hoặc có nồng độ ALAT hay ASAT tăng trên 5 lần giới hạn trên của mức bình thường; hoặc những người từng có triệu chứng rối loạn chức năng gan với nồng độ enzym gan tăng trên 5 lần giá trị bình thường trong lần dùng Nevirapine trước đó và các rối loạn chức năng này tái xuất hiện nhanh chóng khi dùng lại thuốc.

Liều lượng & cách dùng Nevirapine

Để giảm thiểu tần suất xuất hiện các phản ứng phát ban da, việc khởi đầu điều trị cần bắt đầu với một liều lượng thấp trong ít nhất 14 ngày. Trong trường hợp phát ban ở mức độ nhẹ đến trung bình và không đi kèm các triệu chứng toàn thân trong giai đoạn ban đầu, không được phép tăng liều cho đến khi tình trạng phát ban đã thuyên giảm hoàn toàn. Không nên kéo dài việc sử dụng liều thấp quá 28 ngày. Nếu tình trạng phát ban không chấm dứt trong vòng 28 ngày, bệnh nhân cần ngừng thuốc và chuyển sang một phác đồ điều trị thay thế khác.

Cách dùng Nevirapine

• Nevirapine được dùng qua đường uống. Bệnh nhân nên uống thuốc cùng với nhiều nước và có thể dùng mà không cần quan tâm đến bữa ăn.
• Việc sử dụng thuốc phải được duy trì liên tục và tuân thủ đúng thời gian theo hướng dẫn.

Người lớn

• Đối với người trưởng thành, liều khởi đầu là 200 mg uống một lần mỗi ngày trong 14 ngày đầu. Sau đó, nếu không xuất hiện phát ban và các chỉ số xét nghiệm chức năng gan vẫn trong giới hạn bình thường, liều sẽ được tăng lên 200 mg hai lần mỗi ngày.

Trẻ em

• Trẻ sơ sinh trên 15 ngày tuổi cần được dùng liều khởi đầu là 150 mg/m2 một lần mỗi ngày trong 14 ngày. Sau giai đoạn này, nếu không có phát ban, liều sẽ được điều chỉnh thành 150 mg/m2/lần, uống hai lần mỗi ngày.
• Đối với trẻ em trên 8 tuổi, sau 14 ngày đầu tiên, liều có thể được nâng lên mức 200 mg/m2 uống hai lần mỗi ngày nếu tình trạng lâm sàng yêu cầu.
• Tổng liều Nevirapine hàng ngày cho trẻ em không được vượt quá 400 mg.

Đối tượng khác

Phòng lây nhiễm từ mẹ sang con

• Để phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con, bà mẹ được chỉ định uống một liều duy nhất 200 mg Nevirapine trước khi chuyển dạ hoặc 4 giờ trước khi thực hiện mổ lấy thai (áp dụng cho trường hợp phát hiện mẹ nhiễm HIV cận kề thời điểm sinh).
• Trong trường hợp bà mẹ đã nhiễm HIV trước khi mang thai, cần kết hợp điều trị với hai thuốc kháng retrovirus khác (Zidovudin và Lamivudin) bắt đầu từ tuần thứ 36 của thai kỳ và tiếp tục cho đến khi chuyển dạ.
• Trẻ sơ sinh cần được cho uống 1 liều duy nhất 2 mg/kg trong vòng 72 giờ sau khi chào đời.

Liều cho người suy gan, thận

• Nevirapine được chuyển hóa tại gan và đào thải qua thận.
• Không yêu cầu điều chỉnh liều ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin từ 20 ml/phút trở lên.
• Tuy nhiên, vì quá trình thẩm tách máu có khả năng loại bỏ Nevirapine khỏi cơ thể, cần cân nhắc việc bổ sung một liều 200 mg sau mỗi đợt thẩm tách.
• Liều lượng tối ưu cho bệnh nhân suy gan nhẹ vẫn chưa được xác định rõ ràng.

Tác dụng phụ của Nevirapine

Thường gặp

• Chưa ghi nhận dữ liệu lâm sàng về tác dụng bất lợi ở mức độ này.

Ít gặp

• Các phản ứng quá mẫn: Ngứa có kèm theo sốt, đau tại các khớp, đau cơ bắp, sưng hạch bạch huyết.
• Tăng số lượng bạch cầu ái toan, giảm bạch cầu hạt.
• Rối loạn chức năng thận, tình trạng tiêu chảy.

Hiếm gặp

• Các phản ứng phản vệ có nguy cơ đe dọa tính mạng: Phù mạch, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc, hội chứng Lyell.
• Độc tính gan nghiêm trọng: Viêm gan, hoại tử tế bào gan (thường được ghi nhận ở bệnh nhân nữ giới).

Lưu ý khi dùng Nevirapine

Lưu ý chung

• Cần đặc biệt cẩn trọng khi chỉ định Nevirapine cho bệnh nhân có chức năng gan suy giảm ở mức độ nhẹ đến trung bình hoặc người bị suy thận.
• Bệnh nhân nữ với số lượng tế bào CD4+ vượt quá 250 tế bào/mm3 và bệnh nhân nam có CD4+ trên 400 tế bào/mm3 có nguy cơ cao hơn về độc tính gan.
• Cần theo dõi chức năng gan định kỳ hai tuần một lần trong hai tháng đầu tiên điều trị, sau đó kiểm tra lại vào tháng thứ 3, và tiếp tục giám sát mỗi 3 đến 6 tháng một lần.
• Nếu xuất hiện bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng bất thường ở gan ở mức độ trung bình hoặc nặng, cần ngưng sử dụng Nevirapine ngay lập tức.
• Nevirapine không ngăn chặn khả năng lây truyền virus HIV.
• Vì vậy, những bệnh nhân đang điều trị bằng Nevirapine vẫn phải thực hiện các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm HIV sang người khác, bao gồm việc không hiến máu và sử dụng bao cao su.
• Trong suốt 8 tuần đầu tiên của liệu trình, cần giám sát chặt chẽ các phản ứng da nghiêm trọng.
• Trong trường hợp xuất hiện các phản ứng da nghiêm trọng, phải ngừng dùng thuốc tức thì.

Lưu ý với phụ nữ có thai

• Nevirapine không nên được sử dụng cho phụ nữ mang thai trong giai đoạn ba tháng đầu thai kỳ.
• Tuy nhiên, trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ, việc sử dụng thuốc có thể mang lại lợi ích lớn hơn so với rủi ro tiềm ẩn.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

• Nevirapine có khả năng bài tiết vào sữa mẹ.
• Phụ nữ bị nhiễm HIV có thể tiếp tục sử dụng Nevirapine sau khi sinh con.
• Để ngăn ngừa lây truyền HIV từ mẹ sang con, phụ nữ nhiễm HIV không được khuyến nghị cho con bú.
• Mặc dù vậy, việc cho con bú trong 6 tháng đầu sau sinh có thể được xem xét dựa trên nhu cầu thiết yếu của trẻ đối với sữa mẹ.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

• Bệnh nhân cần được thông báo về khả năng gặp các tác dụng phụ như mệt mỏi trong quá trình điều trị với Nevirapine.
• Vì vậy, việc lái xe hoặc vận hành máy móc đòi hỏi sự thận trọng.
• Trong trường hợp cảm thấy mệt mỏi, bệnh nhân nên tránh thực hiện các hoạt động tiềm ẩn nguy hiểm như lái xe hoặc điều khiển thiết bị nặng.

Quá liều và cách xử lý

Xử trí khi quên liều Nevirapine

• Nếu bệnh nhân nhận ra mình đã quên một liều Nevirapine trong vòng 8 giờ kể từ thời điểm đáng lẽ phải uống thuốc, hãy dùng liều đó ngay lập tức.
• Trong trường hợp đã bỏ lỡ một liều và hơn 8 giờ đã trôi qua, bệnh nhân nên bỏ qua liều đã quên và tiếp tục uống liều Nevirapine kế tiếp theo đúng lịch trình ban đầu.
• Tuyệt đối không được uống gấp đôi liều đã quy định để bù cho liều đã quên.
• Nếu việc điều trị bị gián đoạn trong hơn 7 ngày, khi bắt đầu lại, bệnh nhân cần sử dụng liều thấp như khi mới khởi trị.

Quá liều và xử trí

Quá liều và các biểu hiện độc tính

• Khi sử dụng Nevirapine ở liều từ 800 mg đến 1800 mg mỗi ngày trong khoảng thời gian 15 ngày, các triệu chứng sau đây đã được ghi nhận: phù, phát ban da, sưng mặt, sưng bắp chân và ngón chân, suy nhược, sốt, đau đầu, mất ngủ, buồn nôn, nôn, chóng mặt và sụt cân.

Biện pháp xử lý khi quá liều

• Hiện tại không có thuốc giải độc đặc hiệu cho tình trạng quá liều Nevirapine; việc điều trị chủ yếu tập trung vào các triệu chứng hỗ trợ.
• Các triệu chứng đã đề cập ở trên thường giảm dần và biến mất khi ngừng thuốc.
• Thẩm tách máu được xác định là có khả năng loại bỏ thuốc ra khỏi cơ thể.
• Thời gian bán thải của Nevirapine là khoảng 45 giờ.

Nguồn tham khảo

Tên thuốc: Nevirapine

Drugs.com: https://www.drugs.com/

EMC: https://www.medicines.org.uk/emc/

Dược thư Quốc gia Việt Nam

Ngày cập nhật: 22/06/2021