Pancuronium: Thuốc giãn cơ trong phẫu thuật và những điều cần lưu ý

Pancuronium là một loại thuốc chẹn thần kinh – cơ không khử cực, được sử dụng để tạo điều kiện thuận lợi cho thủ thuật đặt nội khí quản và đạt được mức độ giãn cơ cần thiết trong quá trình gây mê cho phẫu thuật. Thuốc này hoạt động bằng cách cạnh tranh với acetylcholin tại các thụ thể ở vị trí tận cùng thần kinh – cơ, ngăn chặn sự truyền dẫn xung động thần kinh vận động đến cơ vân. Pancuronium thường được dùng dưới dạng muối bromid và được chỉ định cho các trường hợp cần phong bế thần kinh – cơ, bao gồm cả hen dai dẳng và uốn ván.

Tổng quan về Pancuronium

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

• Pancuronium

Loại thuốc

• Chẹn thần kinh – cơ loại không khử cực.

Dạng thuốc và hàm lượng

• Pancuronium thường được dùng dưới dạng muối bromid.
• Ống tiêm: 1 mg/ml (ống 10ml), 2 mg/ml (ống 2 ml, 5 ml), 4 mg/2 ml, chỉ tiêm tĩnh mạch.

Chỉ định Pancuronium

• Pancuronium được chỉ định để tạo điều kiện thuận lợi cho thủ thuật đặt nội khí quản.
• Thuốc cũng được sử dụng nhằm đạt được mức độ giãn cơ cần thiết trong quá trình gây mê cho phẫu thuật.
• Ngoài ra, Pancuronium còn dùng để phong bế thần kinh – cơ trong các liệu pháp điều trị tích cực cho nhiều loại bệnh khác nhau, bao gồm cả hen dai dẳng và uốn ván.
• Nó hỗ trợ việc dễ dàng lắp đặt máy thở nhân tạo cho những bệnh nhân cần được chăm sóc đặc biệt.
• Thuốc còn được chỉ định cho phụ nữ trong các quy trình nong rộng cổ tử cung.

Dược lực học

• Pancuronium bromid là một hợp chất tổng hợp có khả năng phong bế thần kinh – cơ không khử cực. Điều này đồng nghĩa với việc nó mang lại hiệu ứng giãn cơ tương tự các loại thuốc cùng nhóm.
• Sự thư giãn cơ bắp đạt được nhờ khả năng của thuốc cạnh tranh với acetylcholin tại các thụ thể ở vị trí tận cùng thần kinh – cơ, qua đó ngăn chặn sự truyền dẫn xung động thần kinh vận động đến cơ vân. Hiệu quả giãn cơ biểu hiện trong khoảng 1,5 đến 3 phút sau khi tiêm và duy trì từ 45 đến 60 phút. Ứng dụng lâm sàng của thuốc bao gồm việc tạo điều kiện đặt ống nội khí quản, làm giãn cơ trong quá trình gây mê phẫu thuật, và hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân.
• Pancuronium có thể gây tăng nhịp tim thông qua tác động ức chế trực tiếp lên các thụ thể acetylcholin ở tim. Mức độ tăng nhịp tim này phụ thuộc vào liều lượng và thường rất nhẹ ở liều điều trị thông thường. Đặc biệt, Pancuronium ít hoặc không kích thích giải phóng histamin hay ức chế hạch, do đó không dẫn đến tình trạng hạ huyết áp hoặc co thắt phế quản. Mặc dù cấu trúc hóa học của Pancuronium bromid thuộc nhóm aminosteroid, thuốc lại không thể hiện bất kỳ hoạt tính hormon nào.

Dược động học

Hấp thu

• Pancuronium không được hấp thu đáng kể qua đường tiêu hóa.
• Khi tiêm tĩnh mạch liều 0,06 mg/kg, quá trình giãn cơ đạt đủ mức để đặt nội khí quản trong vòng 2 đến 3 phút, tốc độ này hơi nhanh hơn so với tubocurarin.
• Cả thời điểm khởi phát tác dụng và tổng thời gian duy trì hiệu quả liệt cơ đều có mối liên hệ với liều lượng đã sử dụng.
• Hiệu quả của liều 0,06 mg/kg thường bắt đầu suy giảm sau khoảng 35 đến 45 phút.
• Việc bổ sung liều có thể kéo dài thời gian và tăng cường mức độ phong bế thần kinh – cơ.

Phân bố

• Sau khi tiêm vào tĩnh mạch, thuốc được phân tán nhanh chóng đến hầu hết các mô trên khắp cơ thể.
• Khoảng 80% pancuronium gắn kết với protein trong huyết tương, chủ yếu là globulin gamma và một phần nhỏ với albumin.
• Tuy nhiên, một số báo cáo khác cho thấy tỷ lệ gắn kết với protein thấp hơn (13-30%), điều này có thể liên quan đến nồng độ thuốc.
• Một phần nhỏ pancuronium có khả năng đi qua hàng rào nhau thai.

Chuyển hóa

• Một phần nhỏ pancuronium bromid trải qua quá trình chuyển hóa tại gan, tạo ra các chất chuyển hóa có hoạt tính giãn cơ nhưng yếu hơn.

Thải trừ

• Nồng độ pancuronium trong huyết tương giảm theo mô hình ba pha.
• Đối với người trưởng thành có chức năng gan và thận bình thường, thời gian bán thải của pha cuối là 2 giờ.
• Tuy nhiên, thời gian này sẽ kéo dài hơn ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan hoặc thận.
• Khoảng 55 đến 70% lượng thuốc được bài tiết qua nước tiểu, chủ yếu ở dạng nguyên vẹn, mặc dù một phần nhỏ có thể đã được chuyển hóa; một lượng nhỏ khác được thải trừ qua mật.

Tương tác thuốc Pancuronium

Tương tác với các thuốc khác

• Việc sử dụng suxamethonium trước khi dùng pancuronium có thể làm tăng cường và kéo dài hiệu quả của pancuronium. Vì lý do này, cần trì hoãn việc dùng pancuronium cho đến khi các dấu hiệu tác dụng của suxamethonium không còn.
• Tương tự, dùng succinylcholin trước pancuronium có thể làm tăng cường độ và kéo dài thời gian giãn cơ của pancuronium. Để giảm thiểu tác động này, có thể xem xét giảm liều succinylcholin trước khi dùng pancuronium.
• Một số thuốc mê có thể gia tăng tác dụng của pancuronium, bao gồm: Halothan, ether, enfluran, isofluran, methoxyfluran, cyclopropan, thiopental, và methohexiton.
• Các hoạt chất sau đây có khả năng tác động đến thời gian và mức độ chẹn thần kinh – cơ của pancuronium:
• Tăng cường tác dụng: Các thuốc giãn cơ khác (ví dụ: D-tubocurarin), kháng sinh nhóm polypeptid và aminoglycosid (như neomycin, streptomycin, kanamycin), diazepam, propranolol, thiamin ở liều cao, các chất ức chế monoamin oxidase (IMAO), quinidin, magnesi sulfat, protamin, nitroglycerin, các thuốc giảm đau nhóm opioid, thuốc lợi tiểu, phenytoin, các chất chẹn alpha-adrenergic, imidazol, metronidazol, adrenalin, và noradrenalin.
• Giảm tác dụng: Neostigmin, edrophonium, corticosteroid ở liều cao, kali clorid, calci clorid, heparin (hiệu quả giảm tạm thời), azathioprin, theophylin, và pyridostigmin.
• Cần hết sức thận trọng khi dùng pancuronium cho bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống trầm cảm ba vòng và được gây mê bằng halothan hoặc các thuốc mê đường hô hấp khác, vì sự kết hợp này có thể dễ dàng gây ra loạn nhịp tim liên quan đến thuốc chống trầm cảm ba vòng.

Tương kỵ thuốc

• Khi trộn pancuronium trực tiếp với các dung dịch chứa barbiturat để tiêm, có thể xảy ra hiện tượng kết tủa.
• Do có cấu trúc hóa học là steroid, pancuronium có thể bị hấp thụ vào vật liệu nhựa của bình chứa nếu tiếp xúc trong thời gian dài. Tuy nhiên, ở nồng độ từ 74 đến 78 microgam/ml, pancuronium vẫn duy trì ổn định về mặt hóa học và vật lý trong 48 giờ ở nhiệt độ 15-30°C khi được đựng trong bình thủy tinh hoặc bình nhựa chứa các dung dịch tiêm tĩnh mạch như: Dextrose 5%, Lactat Ringer, natri clorid 0,9%, hoặc hỗn hợp dextrose 5% với natri clorid 0,45% hoặc 0,9%, mà không xảy ra sự hấp thụ đáng kể lên bề mặt thủy tinh hay chất dẻo.

Chống chỉ định thuốc Pancuronium

• Không sử dụng cho những người có phản ứng quá mẫn với pancuronium, ion bromid, hoặc bất kỳ thành phần nào khác có trong chế phẩm.
• Chống chỉ định dùng đồng thời với các thuốc chẹn thần kinh – cơ có cơ chế khử cực.
• Không dùng cho bệnh nhân đã có tình trạng nhịp tim nhanh trước đó, hoặc những người cảm thấy không thoải mái ngay cả khi nhịp tim chỉ tăng nhẹ.
• Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận nặng với độ thanh thải creatinin (Clcr) dưới 10 ml/phút.

Liều lượng & cách dùng Pancuronium

• Pancuronium chỉ được cấp qua đường tiêm tĩnh mạch; không được sử dụng theo phương pháp tiêm truyền. Việc xác định liều lượng cần được cá nhân hóa, dựa trên phản ứng của từng bệnh nhân, kỹ thuật gây mê áp dụng, thời gian phẫu thuật dự kiến, các tương tác thuốc có thể xảy ra trước và trong quá trình gây mê, cùng với tình trạng sức khỏe tổng thể của người bệnh.
• Để theo dõi mức độ chẹn thần kinh – cơ và quá trình phục hồi, nên sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi.

Trong phẫu thuật

Trẻ em trên 1 tháng tuổi, trẻ em và người lớn

• Liều khởi đầu: Khoảng 60 – 100 microgram/kg, tùy thuộc vào loại hình phẫu thuật.
• Liều duy trì: 10 microgram/kg sau 60 – 100 phút kể từ liều khởi đầu, sau đó có thể bổ sung thêm 10 microgram/kg sau mỗi 25 – 60 phút.

Trẻ sơ sinh dưới 1 tháng tuổi

• Liều kiểm tra đáp ứng: 20 microgram/kg được tiêm.
• Liều khởi đầu: 30 microgram/kg/liều, có thể tiêm liều thứ hai sau 5 – 10 phút nếu cần thiết.
• Liều duy trì: Tiêm 30 – 90 microgram/kg mỗi 30 phút đến 4 giờ khi cần.

Để đặt nội khí quản

Người lớn và trẻ em trên 1 tháng tuổi

• Liều khởi đầu: Sử dụng liều từ 50 – 100 microgam/kg thể trọng, sau đó duy trì với liều 10 – 20 microgam/kg nếu cần.

Trẻ em dưới 1 tháng tuổi

• Liều khởi đầu Pancuronium được tiêm từ 30 – 40 microgam/kg, tiếp theo là liều duy trì 10 – 20 microgam/kg nếu cần.

Sử dụng trong máy thở

• Liều 60 microgam/kg có thể được dùng mỗi 1 – 1,5 giờ, hoặc khoảng thời gian giữa các liều có thể được rút ngắn hơn.

Để kiểm soát uốn ván

• Thời gian giãn cơ của pancuronium khi kiểm soát uốn ván phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các cơn co thắt, do đó thời gian tác dụng có sự khác biệt lớn.

Thời gian tác dụng chung

• Nhìn chung, thời gian tác dụng của thuốc phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân và liều lượng. Tuy nhiên, ở người bình thường dùng liều giãn cơ cho phẫu thuật, tác dụng giãn cơ thường kéo dài 45 – 60 phút.

Đối tượng khác

Người cao tuổi

• Tác dụng chẹn thần kinh – cơ kéo dài hơn ở người cao tuổi; vì vậy, cần áp dụng liều thấp hơn so với liều dành cho người lớn.

Người suy thận

• Thời gian bán thải hoặc độ thanh thải trong huyết tương của pancuronium tăng lên ở bệnh nhân suy thận, do đó cần điều chỉnh liều cho nhóm bệnh nhân này:
• Clcr: 10 – 50 ml/phút: Liều bằng 50% liều thông thường.
• Clcr < 10 ml/phút: Không được phép sử dụng.

Người béo phì

• Việc tính toán liều dựa trên cân nặng cơ thể (kg) có thể dẫn đến quá liều Pancuronium. Do đó, cần điều chỉnh liều tùy theo đáp ứng của người bệnh.

Tác dụng phụ của Pancuronium

Thường gặp

• Có thể xuất hiện nhịp tim nhanh và tăng cung lượng tim, kèm theo tăng huyết áp.
• Một số trường hợp ghi nhận tăng tiết nước bọt trong quá trình gây mê.

Ít gặp

• Các phản ứng ít phổ biến bao gồm rối loạn nhịp tim, phản ứng quá mẫn.
• Cũng có thể xảy ra phản ứng tại vị trí tiêm.

Hiếm gặp

• Hiếm khi xảy ra co thắt phế quản.
• Bệnh nhân mắc carcinoma có thể có độ nhạy cảm cao hơn với thuốc này, và tác dụng phong bế thần kinh – cơ của thuốc có thể ít đáp ứng với neostigmin.
• Đã có báo cáo về sốc phản vệ nghiêm trọng.

Lưu ý khi dùng Pancuronium

Lưu ý chung

• Việc theo dõi chức năng hô hấp là bắt buộc trong toàn bộ thời gian điều trị bằng pancuronium bromide.
• Nên dùng thuốc một cách thận trọng ở những bệnh nhân có chức năng gan hoặc thận bị suy giảm (cần điều chỉnh liều lượng), đặc biệt là đối với bệnh nhân suy thận.
• Đối với người bệnh có vấn đề về gan hoặc đường mật, thời gian tác dụng của thuốc có khả năng kéo dài hơn.
• Cần thận trọng khi dùng thuốc cho những người có nồng độ chất cường giao cảm tăng cao hoặc đang dùng các loại thuốc có hoạt tính cường giao cảm, do nguy cơ tác dụng phụ trên hệ tim mạch có thể tăng lên ở nhóm bệnh nhân này.
• Hiệu quả của thuốc có thể tăng lên ở bệnh nhân có các tình trạng như hạ kali máu, hạ magnesi máu, hạ calci máu, giảm protein máu, mất nước, nhiễm toan, tăng CO2 máu, suy mòn, bệnh nhược cơ, hội chứng nhược cơ, suy gan hoặc suy thận.
• Ngược lại, tác dụng của thuốc có thể giảm ở những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt hoặc tăng bài niệu.
• Đối với trẻ sinh non, cần lưu ý đặc biệt: việc kết hợp pancuronium với fentanyl hoặc atropin trong điều trị hen cấp hoặc trong phẫu thuật có thể dẫn đến các biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng của methemoglobin huyết.

Lưu ý với phụ nữ có thai

• Thuốc thuộc nhóm C trong thai kỳ. Pancuronium đi qua nhau thai ở mức độ thấp, tuy nhiên, tính an toàn của thuốc cho thai nhi chưa được thiết lập rõ ràng.
• Việc sử dụng pancuronium phải tuân thủ nghiêm ngặt chỉ định của bác sĩ.
• Ở phụ nữ mang thai đang điều trị nhiễm độc thai nghén bằng magnesi sulfat, cần điều chỉnh giảm liều pancuronium do muối magnesi có khả năng tăng cường tác dụng phong bế thần kinh – cơ.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

• Hiện chưa có thông tin về việc pancuronium có bài tiết vào sữa mẹ hay không.
• Vì vậy, chỉ nên cân nhắc dùng thuốc cho phụ nữ đang cho con bú khi bác sĩ đánh giá rằng lợi ích điều trị vượt trội so với rủi ro tiềm ẩn.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

• Bệnh nhân không được phép lái xe hoặc vận hành các loại máy móc trong vòng 24 giờ sau khi tác dụng phong bế thần kinh cơ của pancuronium bromide đã hoàn toàn biến mất.

Quá liều và cách xử lý

Quá liều và Xử trí

Dấu hiệu quá liều và độc tính

• Các biểu hiện của việc dùng quá liều bao gồm ngưng thở kéo dài, suy hô hấp nghiêm trọng và/hoặc tình trạng yếu cơ rõ rệt, có nguy cơ gây tử vong do suy hô hấp.

Xử lý khi quá liều

• Để đảo ngược tác dụng phong bế thần kinh cơ của pancuronium, cần dùng Neostigmin với liều 2,5 mg phối hợp với atropin 1,2 mg, đồng thời phải tiếp tục duy trì thông khí nhân tạo cho bệnh nhân.
• Trong trường hợp các thuốc ức chế cholinesterase không thể loại bỏ hoàn toàn sự ức chế thần kinh cơ do pancuronium, việc hỗ trợ thông khí nhân tạo phải được tiếp tục cho đến khi khả năng thở tự nhiên của bệnh nhân được phục hồi hoàn toàn.

Xử lý trường hợp quên liều

• Vì đây là một loại thuốc được quản lý và sử dụng bởi các chuyên gia y tế, nên tình huống quên liều không xảy ra.

Nguồn tham khảo

Tên thuốc: Pancuronium

https://www.drugs.com/monograph/pancuronium.html

https://www.drugs.com/monograph/pancuronium.html

https://www.medicines.org.uk/emc/product/3793

https://www.medicines.org.uk/emc/product/3793

Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015.

Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015.

Ngày cập nhật: 8/12/2021.