Rivaroxaban là thuốc gì? Chỉ định, công dụng kháng đông và những lưu ý

Rivaroxaban là thuốc kháng đông, ức chế yếu tố Xa, được chỉ định để ngăn ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ, điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, cũng như dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật thay thế khớp.

Tổng quan về Rivaroxaban

Tên thuốc gốc (Hoạt chất)

• Rivaroxaban

Loại thuốc

• Thuốc kháng đông; chất ức chế yếu tố X (Xa).

Dạng thuốc và hàm lượng

• Viên nén bao phim: 2,5mg, 10mg, 15mg, 20mg.
• Hạt pha hỗn dịch uống: 1 mg/ml.

Chỉ định Rivaroxaban

• Thuốc Rivaroxaban được kê đơn cho những tình trạng sau:
• Ngăn ngừa đột quỵ và tình trạng thuyên tắc mạch ở những người bệnh mắc rung nhĩ.
• Kiểm soát huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cùng với thuyên tắc phổi (PE), đồng thời ngăn chặn sự tái phát của cả DVT và PE.
• Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) cho các bệnh nhân thực hiện phẫu thuật thay thế khớp gối hoặc khớp háng.
• Dự phòng các biến cố huyết khối ở những người bệnh có bệnh tim mạch xơ vữa (bao gồm hội chứng mạch vành cấp tính (ACS), bệnh động mạch vành (CAD) hoặc bệnh động mạch ngoại vi có triệu chứng (PAD)).

Dược lực học

• Rivaroxaban hoạt động như một chất ức chế trực tiếp và có tính chọn lọc cao đối với yếu tố Xa.
• Việc ức chế yếu tố Xa này gây ảnh hưởng đến cả con đường đông máu nội sinh lẫn ngoại sinh, làm ngừng quá trình chuyển prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (yếu tố IIa) và ngăn chặn sự hình thành huyết khối.
• Điều quan trọng là Rivaroxaban không có tác dụng ức chế thrombin (yếu tố IIa) và cũng không ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu.

Dược động học

Hấp thu

• Sau khi uống, Rivaroxaban được hấp thu nhanh, đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương (Cmax) trong khoảng 2 – 4 giờ.
• Khả năng hấp thu qua đường uống của rivaroxaban gần như hoàn toàn, với sinh khả dụng đường uống đạt mức cao (từ 80% đến 100%).

Phân bố

• Thuốc có tỷ lệ gắn kết với protein huyết tương cao, khoảng 92% đến 95%, trong đó chủ yếu là với albumin.
• Thể tích phân bố ở trạng thái ổn định (Vss) ở mức vừa phải, khoảng 50 lít.

Chuyển hóa

• Xấp xỉ 2/3 lượng Rivaroxaban được chuyển hóa trong cơ thể, với sự tham gia của các enzym CYP3A4, CYP3A5, CYP2J2, cùng với các con đường chuyển hóa không phụ thuộc CYP.

Thải trừ

• Khoảng 2/3 lượng thuốc Rivaroxaban được bài tiết qua nước tiểu, trong đó 36% ở dạng nguyên vẹn và 30% dưới dạng các chất chuyển hóa không hoạt tính.
• Phần còn lại, 1/3 liều dùng, được thải trừ qua phân, bao gồm 7% ở dạng không biến đổi và 21% dưới dạng các chất chuyển hóa không hoạt động.

Tương tác thuốc Rivaroxaban

• Các chất ức chế mạnh CYP3A4 và P-gp, chẳng hạn như ketoconazole, ritonavir, và clarithromycin, có thể làm tăng nồng độ Rivaroxaban trong huyết tương, dẫn đến nguy cơ chảy máu cao hơn.
• Khi dùng Rivaroxaban cùng lúc với các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) hoặc các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, nguy cơ xuất huyết sẽ tăng lên.
• Việc kết hợp Rivaroxaban với các thuốc chống trầm cảm thuộc nhóm SSRI hoặc SNRI cũng có thể làm tăng khả năng chảy máu.
• Ngược lại, dùng Rivaroxaban cùng với các chất cảm ứng mạnh CYP3A4 như rifampicin, phenobarbital, barbiturat, hoặc phenytoin sẽ làm giảm nồng độ thuốc trong máu, từ đó làm giảm hiệu quả dược lực của Rivaroxaban.
• Nếu bệnh nhân đang sử dụng đồng thời Rivaroxaban với bất kỳ loại thuốc chống đông máu nào khác, cần có sự theo dõi lâm sàng cẩn thận và chặt chẽ.

Chống chỉ định thuốc Rivaroxaban

• Không được dùng cho người có phản ứng quá mẫn cảm với rivaroxaban hoặc bất kỳ tá dược nào của chế phẩm.
• Bệnh nhân hiện đang trải qua tình trạng chảy máu nghiêm trọng có biểu hiện lâm sàng.
• Người có tiền sử hoặc đang bị loét ở đường tiêu hóa.
• Sự hiện diện của khối u ác tính đi kèm với nguy cơ xuất huyết đáng kể.
• Các trường hợp mới đây mắc phải các tình trạng như chấn thương vùng não hoặc tủy sống, can thiệp phẫu thuật tại não, cột sống hoặc mắt, xuất huyết nội sọ đã được xác nhận hoặc nghi ngờ, giãn tĩnh mạch thực quản, dị dạng, phình mạch hoặc các bất thường mạch máu khác trong tủy sống hay nội sọ.
• Không sử dụng đồng thời với các loại thuốc chống đông máu khác, bao gồm heparins không phân đoạn (UFH), heparins trọng lượng phân tử thấp (ví dụ: enoxaparin, dalteparin…), các dẫn xuất heparin, hoặc thuốc chống đông đường uống (như warfarin…). Ngoại lệ cho quy định này là những tình huống đặc biệt khi chuyển đổi liệu pháp chống đông hoặc khi UFH được dùng ở liều lượng thấp chỉ nhằm duy trì sự thông suốt của ống thông tĩnh mạch hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm.
• Bệnh nhân mắc bệnh gan kèm theo rối loạn đông máu và nguy cơ chảy máu có ý nghĩa lâm sàng, đặc biệt là bệnh nhân xơ gan được phân loại Child Pugh B và C.
• Không dùng cho phụ nữ đang mang thai hoặc cho con bú.

Liều lượng & cách dùng Rivaroxaban

Thuốc được sử dụng theo liều lượng và cách dùng sau:

Người lớn

• Phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ:
• Đối với bệnh nhân có độ thanh thải creatinin (CrCl) > 50ml/phút, liều khuyến nghị là 20 mg, uống một lần mỗi ngày cùng bữa ăn tối.
• Đối với bệnh nhân có độ thanh thải creatinin (CrCl) ≤ 50ml/phút, liều khuyến nghị là 15 mg, uống một lần mỗi ngày cùng bữa ăn tối.
• Liều dùng tối đa là 20mg mỗi ngày.
• Điều trị DVT, điều trị PE và phòng ngừa DVT và PE tái phát:
• Điều trị ban đầu DVT hoặc PE cấp tính: Dùng 15mg, hai lần mỗi ngày, trong ba tuần đầu tiên. Sau đó, tiếp tục với 20mg, một lần mỗi ngày, để duy trì điều trị và dự phòng DVT và PE tái phát.
• Phòng ngừa kéo dài DVT và PE tái phát (sau khi đã hoàn tất liệu trình điều trị DVT hoặc PE ít nhất 6 tháng): Liều khuyến cáo là 10mg, một lần mỗi ngày. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát DVT hoặc PE (ví dụ, người có bệnh kèm theo phức tạp, hoặc đã từng tái phát DVT hoặc PE khi đang dự phòng kéo dài với rivaroxaban 10mg một lần mỗi ngày), nên cân nhắc sử dụng liều 20 mg, một lần mỗi ngày.
• Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật thay thế khớp gối hoặc khớp háng:
• Thay khớp gối: Dùng 10 mg, một lần mỗi ngày, trong 2 tuần.
• Thay khớp háng: Dùng 10 mg, một lần mỗi ngày, trong 5 tuần.
• Liều khởi đầu nên được dùng trong khoảng thời gian từ 6 đến 10 giờ sau phẫu thuật, với điều kiện quá trình cầm máu đã được thiết lập.
• Phòng ngừa biến cố huyết khối ở bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch xơ vữa:
• Liều dùng là 2,5 mg, hai lần mỗi ngày, có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với ASA cộng với clopidogrel hoặc ticlopidine.

Trẻ em

• Điều trị huyết khối tĩnh mạch (VTE) và phòng ngừa tái phát VTE:
• Liều lượng và tần suất sử dụng thuốc được xác định dựa trên trọng lượng cơ thể của bệnh nhi.
• Bảng 1: Liều rivaroxaban khuyến nghị cho bệnh nhi từ sơ sinh đủ tháng (sau ít nhất 10 ngày bú sữa bằng đường uống và cân nặng tối thiểu 2,6 kg) đến trẻ em dưới 18 tuổi.

| Trọng lượng cơ thể [kg] | Phác đồ | Liều rivaroxaban | Tổng liều hàng ngày |

| :———————- | :—— | :————— | :—————— |

| | | | (1 mg rivaroxaban tương ứng với 1 mL hỗn dịch) |

| Min | Max | một lần một ngày | 2 lần một ngày | 3 lần một ngày |

| 2,6 | <3 | | 0,8 mg | 2,4 mg |

| 3 | <4 | | 0,9 mg | 2,7 mg |

| 4 | <5 | | 1,4 mg | 4,2 mg |

| 5 | <7 | | 1,6 mg | 4,8 mg |

| 7 | <8 | | 1,8 mg | 5,4 mg |

| 8 | <9 | | 2,4 mg | 7,2 mg |

| 9 | <10 | | 2,8 mg | 8,4 mg |

| 10 | <12 | | 3,0 mg | 9,0 mg |

| 12 | <30 | 5 mg | | 10 mg |

| 30 | <50 | 15 mg | | 15 mg |

| ≥ 50 | | 20 mg | | 20 mg |

Tác dụng phụ của Rivaroxaban

Thường gặp

• Chảy máu ở mắt, xuất huyết trên da và dưới da, chảy máu đường tiêu hóa, xuất huyết từ đường tiết niệu, biến cố chảy máu sau phẫu thuật, suy giảm chức năng thận, mức transaminase tăng cao, sốt, nổi ban trên da, cảm giác mệt mỏi, suy nhược toàn thân, đau nhức các chi, bầm tím, choáng váng, đau đầu, huyết áp thấp, hình thành khối máu tụ, chảy máu mũi, ho ra máu, nướu răng bị chảy máu, đau vùng bụng, rối loạn tiêu hóa, cảm giác buồn nôn, ói mửa, khó đại tiện, đại tiện phân lỏng.

Ít gặp

• Khô trong khoang miệng, nổi mề đay, các phản ứng quá mẫn, viêm da do dị ứng, sưng phù mạch, chảy máu trong não và khoang sọ, mất ý thức tạm thời, tim đập nhanh, giảm chức năng gan, nồng độ bilirubin tăng, mức phosphatase kiềm trong máu tăng cao, tăng gamma-glutamyl transferase (GGT), bệnh lý huyết thanh.

Hiếm gặp

• Hội chứng Stevens-Johnson hoặc hoại tử biểu bì nhiễm độc, hội chứng DRESS, da và mắt có màu vàng, nồng độ bilirubin liên hợp tăng (có thể kèm hoặc không kèm tăng ALT), tình trạng ứ đọng mật, viêm nhiễm gan, phản ứng sốc phản vệ, chảy máu trong cơ, sưng phù khu trú tại một vùng.

Lưu ý khi dùng Rivaroxaban

Lưu ý chung

• Bệnh nhân có thể đối mặt với nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng, thậm chí đe dọa tính mạng.
• Việc ngưng thuốc chống đông sớm có thể dẫn đến nguy cơ hình thành huyết khối. Trong trường hợp cần dừng rivaroxaban, nên cân nhắc chuyển sang một loại thuốc chống đông máu khác.
• Điều quan trọng là phải duy trì hiệu quả chống đông máu liên tục trong suốt quá trình chuyển đổi, đồng thời giảm thiểu khả năng xảy ra biến cố chảy máu.
• Cần đặc biệt cẩn trọng khi chuyển đổi từ các thuốc ức chế yếu tố Xa sang warfarin, do warfarin có thời gian khởi phát tác dụng chậm.
• Việc sử dụng đồng thời thuốc chống đông và thực hiện gây tê thần kinh trung ương hoặc chọc dò tủy sống có thể gây tụ máu ngoài màng cứng hoặc tủy sống, dẫn đến liệt vĩnh viễn hoặc kéo dài.
• Cần đánh giá kỹ lưỡng đặc tính dược động học của rivaroxaban. Các thủ thuật như đặt/rút catheter ngoài màng cứng hoặc chọc dò thắt lưng nên được tiến hành khi tác dụng chống đông của rivaroxaban được ước tính là ở mức thấp nhất.
• Nên đợi ít nhất 18 giờ sau liều rivaroxaban cuối cùng trước khi rút ống thông ngoài màng cứng, và không dùng liều rivaroxaban tiếp theo cho đến ít nhất 6 giờ sau khi ống thông đã được rút.
• Ở những bệnh nhân suy thận nặng (CrCl <30 ml/phút), nồng độ rivaroxaban trong huyết tương có thể tăng cao đáng kể, từ đó làm tăng nguy cơ xuất huyết.
• Tuyệt đối không dùng thuốc cho bệnh nhân có CrCl dưới 15 ml/phút.
• Nguy cơ xuất huyết có thể tăng lên theo tuổi tác.
• Thuốc không được khuyến cáo để ngăn ngừa huyết khối ở bệnh nhân đã phẫu thuật thay van tim.
• Không nên dùng thuốc này cho người bệnh có tiền sử huyết khối và được chẩn đoán mắc hội chứng kháng phospholipid.
• Không khuyến cáo dùng rivaroxaban thay thế heparin không phân đoạn ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có huyết động không ổn định, hoặc những người có thể cần điều trị tiêu huyết khối hay phẫu thuật cắt bỏ phổi, vì độ an toàn và hiệu quả của thuốc trong những trường hợp lâm sàng này chưa được thiết lập.
• Các phản ứng da nghiêm trọng, bao gồm hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc và hội chứng DRESS, đã được ghi nhận.
• Nên ngưng sử dụng rivaroxaban ngay khi xuất hiện các biểu hiện phát ban da nghiêm trọng ban đầu (như ban lan rộng, dữ dội, hoặc có bọng nước), hoặc bất kỳ dấu hiệu quá mẫn nào khác đi kèm với tổn thương niêm mạc.

Lưu ý với phụ nữ có thai

• Thuốc bị chống chỉ định trong suốt thai kỳ.
• Phụ nữ trong độ tuổi có khả năng sinh sản cần thực hiện các biện pháp tránh thai hiệu quả trong thời gian điều trị bằng rivaroxaban.

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

• Không được sử dụng trong giai đoạn cho con bú.
• Cần cân nhắc quyết định giữa việc ngừng cho con bú hoặc ngưng/tạm dừng liệu pháp điều trị.

Lưu ý khi lái xe và vận hành máy móc

• Rivaroxaban có thể gây ảnh hưởng nhẹ đến khả năng điều khiển phương tiện giao thông và vận hành máy móc.
• Một số tác dụng phụ như ngất xỉu và chóng mặt đã được ghi nhận.
• Bệnh nhân trải qua những phản ứng bất lợi này không được phép lái xe hoặc sử dụng máy móc.

Quá liều và cách xử lý

N – Quá liều Rivaroxaban và xử trí

Quá liều và độc tính

• Việc sử dụng rivaroxaban vượt quá liều khuyến cáo có thể gây ra tình trạng xuất huyết.
• Đã có báo cáo về một số trường hợp hiếm gặp khi dùng liều lên đến 600 mg mà không phát sinh biến chứng chảy máu hay các tác dụng phụ khác.

Xử trí khi quá liều

• Trong trường hợp dùng quá liều rivaroxaban, việc cân nhắc sử dụng than hoạt có thể giúp giảm sự hấp thu của thuốc.
• Nếu xảy ra biến chứng chảy máu, cần xem xét trì hoãn liều rivaroxaban tiếp theo hoặc ngừng điều trị tùy theo tình hình.
• Cách thức xử trí cần được điều chỉnh riêng biệt cho từng bệnh nhân, dựa trên mức độ nghiêm trọng và vị trí của xuất huyết.
• Điều trị triệu chứng có thể được áp dụng khi cần thiết, bao gồm băng ép cơ học (ví dụ: đối với chảy máu cam nghiêm trọng), các thủ thuật phẫu thuật để cầm máu, bù dịch và hỗ trợ huyết động, sử dụng các chế phẩm máu (như hồng cầu lắng hoặc huyết tương tươi đông lạnh, tùy thuộc vào tình trạng thiếu máu hoặc rối loạn đông máu đi kèm) hoặc tiểu cầu.
• Nếu các biện pháp trên không đủ để kiểm soát chảy máu, thuốc đảo ngược andexanet alfa có thể được sử dụng. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng về việc sử dụng các sản phẩm thuốc này còn rất hạn chế.
• Tùy thuộc vào nguồn lực sẵn có tại địa phương, nên tham khảo ý kiến của chuyên gia đông máu trong trường hợp chảy máu nhiều.

Xử trí khi quên liều

• Nếu bệnh nhân quên một liều thuốc, hãy uống ngay khi nhớ ra càng sớm càng tốt.
• Tuy nhiên, nếu thời điểm đó đã gần với liều kế tiếp, bệnh nhân nên bỏ qua liều đã quên và tiếp tục uống liều kế tiếp theo đúng lịch trình.
• Tuyệt đối không được uống gấp đôi liều quy định để bù cho liều đã quên.

Nguồn tham khảo

Tên thuốc: Rivaroxaban

4. Micromedex: https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/PFDefaultActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?navitem=topHome&isToolPage=true#5. https://drugbank.vn/thuoc/Xarelto&VN-21680-19

3. Go.Drugbank: https://go.drugbank.com/drugs/DB06228

2. Drugs.com: https://www.drugs.com/monograph/rivaroxaban.html

1. EMC: https://www.medicines.org.uk/emc/search?q=%22rivaroxaban%22

Ngày cập nhật: 25/7/2021